手术治疗管理与持续改进自查表

手术治疗计划落实情况的自查管理与持续改进工作

手册

记 录 科 室：心血管内科 记 录 年 度：2013年-2015年

表二 科室医疗质量持续改进记录表

科 室 自查与讨论项目 心内科 讨论时间 2013 年 6 月 11 日 手术治疗计划落实情况自查 存在问题 1 部分无术前知情同意书 2部分患者无术前凝血常规、乙肝、梅毒、HIV等传染病检查 原因分析 对术中、术后并发症认识不清 一、为每例手术患者制定手术治疗计划方案，明确术前诊断，主刀医师术前必须查看患者，方案中要做好术中、术后出现问题及意外的对策，确定施行手术的的手术术式，手术中使用的材料。 二、住院医师完成相关病案书写。手术治疗计划应记录在病历中，重点内容需包括术前诊断、拟施行手术名称、可能出现的问题与对策。 三、术前有和患者医患沟通的记录，有术前患者签名的同意书。 改进措施 持续改进成效 记录人签名： 2013 年 6 月 11 日

签名 科主任签名： 2013 年 6 月 11 日

表二 科室医疗质量持续改进记录表

科 室 自查与讨论项目 心内科 讨论时间

人民医院

《手术治疗管理与持续改进培训》试卷

科室________ 姓名_________ 分数_________

一、选择题（每题10分）：

1、术前讨论时限为（ ），术前小结时限要求为（ ）。 2、Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物的给药方法：术前（ ）小时内，手术时间超过（ ）或失血量大于（ ），术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过（ ）小时，个别情况可延长至（ ）小时。

3、通常不需预防用抗菌药物的I类切口手术，包括（ ）（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）等。

4、普外科Ⅰ类(清洁)切口手术主要感染病原菌（ ），一般首选（ ）作为预防用药。

5、经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是（ ），建议使用（ ）。

6、外科手

非手术科室医疗质量管理与持续改进检查表（100分）

被检查科室： 月份： 分扣分及项目 考评内容 考评方法 值 理由 认真执行《执业医师法》及相关规定，发生违法执业事件、脱岗，发现一次 一、依依法执业,按排班表值班，无脱岗，打该项不得分，未经同意调班发现一次法行医 5 游戏、看视频、淘宝等与工作学习无扣1分。 5分 关的事不做。调班需经科主任、护士长同意。 首诊负责制度：落实“首诊医师负责①未执行“首诊医师负责制”,首诊 制”，首诊医师不得以任何理由推诿或医师拒绝诊治患者或出现推诿患者拒绝诊治患者，在未确定接受科室前，现象，每发现1人次扣0.5分。 2 首诊医师要对患者全面负责。 ②对疑难、危重病例或病情涉及多科的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣0.5。 三级医师查房制度。 查看病历每周三级医师查房次数，不 2 足1次扣0.2分 业务学习制度、疑难危重病例讨论制业务学习、 疑难危重病例讨论每月至4 度。 少一次，并有记录。缺一项扣2分。 危重患者抢救制度：危重患者抢救应 抢救过程有缺陷，

非手术科室医疗质量管理与持续改进检查表（100分）

被检查科室： 月份： 分扣分及项目 考评内容 考评方法 值 理由 认真执行《执业医师法》及相关规定，发生违法执业事件、脱岗，发现一次 一、依依法执业,按排班表值班，无脱岗，打该项不得分，未经同意调班发现一次法行医 5 游戏、看视频、淘宝等与工作学习无扣1分。 5分 关的事不做。调班需经科主任、护士长同意。 首诊负责制度：落实“首诊医师负责①未执行“首诊医师负责制”,首诊 制”，首诊医师不得以任何理由推诿或医师拒绝诊治患者或出现推诿患者拒绝诊治患者，在未确定接受科室前，现象，每发现1人次扣0.5分。 2 首诊医师要对患者全面负责。 ②对疑难、危重病例或病情涉及多科的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣0.5。 三级医师查房制度。 查看病历每周三级医师查房次数，不 2 足1次扣0.2分 业务学习制度、疑难危重病例讨论制业务学习、 疑难危重病例讨论每月至4 度。 少一次，并有记录。缺一项扣2分。 危重患者抢救制度：危重患者抢救应 抢救过程有缺陷，

二十五、放射治疗管理与持续改进 4.25.1 依法取得《放射诊疗许可证》

与《大型医用设备配置许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准。 评审标准 评审要点 参考资料 生行政部门核准的“放【C】 支撑材料参考目录

4.25.1.1 具有卫

射治疗”诊疗科目。机

房建筑应取得国家模板列表 1. 有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。

的合格证书。 现场评审要点 2. 机房建筑已取得国家的合格证书。

法律法规 3. 有定期的核准与校验。 请准备以下文档： 【C】项： 【B】符合“C”，并 1.放射诊疗

主管部门对核准与校验资料进行分析反馈，发

现问题及时整改。 2.辐射安全许可证 【A】符合“B”，并 3.放射诊疗许可证

无超核准的“放射治疗”诊疗科目。 【B】项: 1. 医务处监督检查与

4.25.1.2 放射治疗设备具

反馈 【A】项： 1. 已开展的放射诊疗项目 有获得国家卫【C】 支撑材料参考目录 1

评审标准 评审要点 参考资料

生行政管理部门核准的《放射诊疗许可

证》模板列表 1. 具备开展放射治疗的基本设备（直线加速器或钴-60治疗机≥1台、

与《大型医用设备配制许可证》

基本药物管理与持续改进督导检查表

督查人签字： 时间：

督查内容、评价标准 有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。 有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。 国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。 对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。 存在问题 整改意见 落实反馈 检查方法：

1.查看医院落实《指南》与《处方集》的相关文件、制度、方案。

2.查看临床用药是否符合国家基本药物的基本规定及用药目录。 3.查看职能部门对临床科室是否有合理使用基本药物的督查和分析总结及反馈情况。

4.查看药剂科、医务科等相关职能部门及其专职人员利用科学手段对合理用药检查分析反馈资料与药品库存状况。

4．8．1 合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品。符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

4．8．1．1急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求 【Ｃ】

1．急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《医院感染管理办法》的相关要求。

2．主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。

【Ａ】符合“Ｂ”，并医院认真贯彻与执行《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求并不断改进。

4．8．1．2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。 【Ｃ】

1．急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的 75%，医师梯队结构合理。 2．急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。

3．急诊科固定的急诊护理人员不少于在岗护理人员的 75%，护理人员梯队结构合理。 4．急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和 5 年以上急诊临床护理工作经验的护理人员担任。

5．急诊监护室由专职医师与护理人

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科室日常医疗质量自查与持续改进记录(一)

检查日期 检查 内容 检查人员 1.三级查房制度落实 2.交接班制度的落实 3.查对制度的落实 4.会诊制度的落实 5.医嘱制度及病历书写规范的执行 6.职责落实情况 存在问题 医疗质量检查情况改进措施

改进措施 检查者签名： 年 月 日 科主任意见主任签名： 年 月 日 科室日常医疗质量自查与持续改进记录(二)

检查日期 检查 内容 检查人员 1.死亡病例、疑难、危重病例的处理 2.急救技术掌握情况、急救药品、器械的管理 3.特殊药物的管理 存在问题

医疗质量检查情况改进措施

改进措施 检查者签名： 年 月 日 科主任意见主任签名：

手术安全核查制度实施情况总结

我院2017年实施手术2116台次，2018年上半年实施手术1340

台次，医务科针对2017年-2018年6月期间手术安全核查制度实施情况总结。手术安全手术安全核查的目的是保证对正确的患者实施正确的治疗，在医疗行业中，曾发生过多次手术部位或者手术患者错误的事故，因此医护人员都应当高度重视手术安全核查。医务科多次对安全核查进行过检查，存在以下问题：

1、术前检查未完善即安排手术、术前讨论。 2、部分手术医生未及时签字。

3、部分医护人员对手术安全核查制度的内容和流程不熟悉。 4、核查表基本信息未完善。

5、个别手术存在未认真核查执行者就已签字的情况。 6、部分手术未做手术部位识别标示。 7、未严格落实“三步安全核查”。

8、术后病人交接时未详细交接术中用药、输血、管道标识。 通过发现问题，及时制定以下整改措施：

1、组织手术相关科室医护人员强化学习《手术安全核查制度及流程》《手术部位标识制度》。

2、要求医务人员完成术前检查、术前小结、术前讨论、知情同意等再与手术室联系安排手术。

3、患者无手术标识不得接入手术室。

4、涉及内植物手术，麻醉前必须和器械公司人员共同核对器械物品正确、无菌包装无破裂或过期。

病历（案）管理与持续改进督查表

检查人员___________ 检查日期__________ 复查日期__________科主任签名___________

督查要点 科室配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<20%。 ；有从事医疗或管理高级职称的人员负责科室，且从事病案管理五年以上；配设计算机系统等相应的设施、设备。 有病案工作制度、岗位职责、工作流程；工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章；有人员培训的规划；有参加病案专业继续教育的记录，病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施；病案管理人员均接受规范培训，并有记录。 存在问题 原因分析及整改措施 效果评价 病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。病历书写质量整改措施 住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号;有唯一识别病案资料的病案号;有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性;通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录;保证病案的完整性、连续性;部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施;病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。 病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。 病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。 病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。相关人员知晓岗位职责。病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现三级医师的诊断思路和处理方案。临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。用数据表明，病历质量改进有成效。 用数据表明，病历质量改进有成效；保持病案的可获得性。有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向。有3年病案存放的发展空间。对未归的病案有催还的实际记录。对病案使用期限和使用范围有明确的规定。患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%，7个工作日内回归病案科100%。病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。 保护病案及信息安全性有措施，有应急预案 ；有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。有回避与保护患者隐私的规范与措施。病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。配臵相应的消防器材，消防安 全符合规范。病案科工作人员知晓应急预案及处臵流程。指定专人负责安全管理。科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。 有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序；病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员；依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。有回避与保护患者隐私的规范与措施。有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。病案服务能力不低于当年出院的病案人数。