基本医保相关的医药费用支出

城乡医保医药费用控制制度

一、严格掌握入、出院指征，各临床医师要严格依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册，严格执行首诊负责制，控制门诊病人纳入住院，不得接收不符合住院标准的病人，因病施治，合理检查，合理用药，合理收费，否则将追究其责任。

二、严格执行病历、处方书写与管理规定，保证病历、处方书写的真实性。

三、严格执行《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《河北省基本医疗、生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》，必须使用目录外的药品和诊疗项目时，须征求住院病人（或家属）同意并签字，并详细填写《非报销药品（耗材）告知同意书》。对二、三线药品的使用和大型仪器设备检查要严格按照医院相关规定进行逐级审批方可使用，对超出医保基本药品目录之外的自费实行限额，不得超过药品费用的10%。。

四、要严格控制目录外用药药品费用比例，并为医保患者提供“一日清单”出院费用清单，参合患者对收费有质疑的，相关人员应予耐心解释，并负责查询。

五、严格控制医药费用不合理增长，对住院患者的次均费用、药品比例、目录内诊疗项目比例，抗生素使用率等进行控制。

六、医院入、出院病人的动态观察与监督，坚持定期对入出院参保病人情况通报，每月抽查部分参保住院病历审阅

2011年全额垫付的城镇职工医药费交单时间： 2011年04月18日——04月28日 2011年09月18日——09月28日 2012年01月01日——01月15日

门诊特殊病-急诊留观申报: 医支字10.11.17号 门诊-急诊申报: 医支字8.9.17号表

生育-产前检查和生育津贴申报: 生支字5.6.8号 提示：领表和药费粘贴单请在一楼大厅领取

提示：药费粘贴单从右往左正面粘贴15张社保联和处方 提示：单位自备档案袋请写单位名称和联系电话

全额垫付住院申报

填写表格：津社保医支字10、11号表、住院交接单。

提供材料：住院票据（加盖医院公章）、费用总明细（加盖医院公章）、诊断证明原件

（加盖医院公章）、出院记录（加盖医院公章），全额垫付原因说明（本人手写签字加盖单位公章），异地安置人员需提供异地安置表复印件、转诊转院需提供转诊转院审批表，外地医院级别证明（加盖医院公章），医保证或身份证或社保卡的复印件

门诊特殊病-急诊留观转住院申报

填写表格：津社保医支字10、11、17号表。

提供材料：医保票据（社保核销联加盖全额垫付章）、清单、处方、全额垫付原因（本

人手写签字），医保证或身份证或社保卡的复印件

提示：急诊留观证明原件

新农合医药费用增长不合理的原因分析及控制对策

摘要:新型农村合作医疗制度实行的目的在于解决农民“因病致贫 、因病返贫 ”的问题，是党和国家的一项惠民工程，是建立完善的社会保障体系的一件要事，是解决民生的一件大事, 关系到人民群众切身利益，是社会保障工作深入实践科学发展观、构建和谐社会的新举措。而目前，医疗费用不合理增长已经成为新型农村合作医疗中的突出问题，严重阻碍了“新农合”的可持续发展。本文笔者从对导致“新农合”医药费用不合理增长的原因分析及对此的控制对策等负面，提出了自己的几点浅薄的见解。

关键词:新型农村合作医疗 医药费用 不合理增长 原因 对策

近年来，在党和国家的大力推进下，新型农村合作医疗有了长足发展，但伴随着这一成就的同时，医药费用不合理增长等问题也越发凸显，这种负面因素加大了农民的经济负担，也使得部分农民对“新农合”产生了怀疑，也阻碍了“新农合”的全面推进。因此，如何开展好新型农村合作医疗工作,有效降低医药成本，把党和国家的惠民政策真真正正、实实在在地落实到老百姓头上，有效保障参合农民的合法权益,是“新农合”工作能否科学发展、顺利推进的关键所在,也是每一个社会保障工作者需要认真思考的问题。 一、医药费用不合理增长的负面

新农合医药费用增长不合理的原因分析及控制对策

摘要:新型农村合作医疗制度实行的目的在于解决农民“因病致贫 、因病返贫 ”的问题，是党和国家的一项惠民工程，是建立完善的社会保障体系的一件要事，是解决民生的一件大事, 关系到人民群众切身利益，是社会保障工作深入实践科学发展观、构建和谐社会的新举措。而目前，医疗费用不合理增长已经成为新型农村合作医疗中的突出问题，严重阻碍了“新农合”的可持续发展。本文笔者从对导致“新农合”医药费用不合理增长的原因分析及对此的控制对策等负面，提出了自己的几点浅薄的见解。

关键词:新型农村合作医疗 医药费用 不合理增长 原因 对策

近年来，在党和国家的大力推进下，新型农村合作医疗有了长足发展，但伴随着这一成就的同时，医药费用不合理增长等问题也越发凸显，这种负面因素加大了农民的经济负担，也使得部分农民对“新农合”产生了怀疑，也阻碍了“新农合”的全面推进。因此，如何开展好新型农村合作医疗工作,有效降低医药成本，把党和国家的惠民政策真真正正、实实在在地落实到老百姓头上，有效保障参合农民的合法权益,是“新农合”工作能否科学发展、顺利推进的关键所在,也是每一个社会保障工作者需要认真思考的问题。 一、医药费用不合理增长的负面

中草药进入新农合建议

关于将中草药医药费用纳入新型农村合作医疗

报销范围的建议

新型农村合作医疗（简称新农合）启动于2003年。2007年新农合工作在我市全面推开，提前3年实现了全面覆盖的目标。从2007年全市10个县（区）103个乡镇全面推进实施新型农村合作医疗来，在市委、市政府的正确领导和上级主管部门的指导下以及各县（区）政府的共同努力下，取得了很大的成绩，到目前我市共有新农合定点医疗机构1112个。市委、市政府始终把新农合工作作为促进农村科学发展，构建和谐城乡的重要内容来抓，缓解了长期以来广大农民群众看病贵、看病难的问题，使广大农民真正得到了实惠。真正实现了“政府得民心、农民得实惠、卫生得发展”的总体目标。初步缓解了“因病致贫、因病返贫”的问题。但是在赞誉声音中，我们也应该清楚看到，新型农村合作医疗虽然取得了明显的成效，但也还有一些需要进一步完善规范的地方。近几年来，我们国家尽管经过几次医改，药价几度下调，但高昂的医药费用仍是农民看病贵的主要原因。村级的医疗费用中，药品费用占90%以上，乡级的医疗费用中， 药品费占80%。我们认为降低药品价格，减轻农民医药费用负担，保障农民群众用药安全、质优、廉价、有效，这是解决让农民看得起病的一个重要措施。

离休干部医药费保障情况的调查报告

县政府办转来的《县粮食局要求解决离休老干部医疗费的请示》收悉。根据熊县长“关于部门离休老干部医疗费问题，请财政局研究拿出一个综合解决意见”的批示精神，我们对全县离休干部医药费保障情况进行了认真调查。现将调查情况汇报如下： 一、基本情况

XX年初,全县离休干部126人,其中:财政全额拨款单位51人、财政差额拨款单位30人、财政补贴的改制破产企业23人、财政不负担的单位22人。

1、保障机制。为切实解决离休干部医疗费问题，根据省里规定，我县于XX年制定了《通山县离休干部、在乡二等乙级以上革命伤残军人医疗保障管理办法》，随后，出台了《实施细则》，并对相关条款进行了修改。目前，我县离休干部医疗费保障机制的主要内容为：离休干部医疗费实行单独统筹，筹资标准为人平8000元(XX年以前为5000元，XX年调整为6000元，今年提高到8000元)；离休干部医疗费统筹办法：由财政和单位按照规定的比例分别承担；离休干部符合规定的医疗费实行实报实销，医保基金报销85%左右，单位负担15%左右。

2、基金运行。XX年离休干部医保基金收入73.04万元，

其中：单位缴纳21.14万元、利息收入0.1万元、财政

医保患三方在基本医疗保险费用支出中的

地位和作用

王福华 周莹 钱程 （南京市医保结算中心）

我市基本医疗保险制度于2001年1月1日正式建立。截至目前，全市市区参保35万人。从运作状况来看，参保人员就医需求与基本医疗服务运转有序，基金收支正常，医保患三方关系健康发展，总体上保持了平稳态势。

应当认识到，新制度建立初期，医保运行的深层次的多重复杂的矛盾、问题尚未充分显现出来，三方的利益均衡关系还只是暂时的表面现象，利益关系由冲突发展到均衡的机制尚未真正完全形成。因此，进一步分析探索医保患三方在基本医疗保险费用支出中的地位和作用十分必要，具有非常现实的指导意义。

一、医保患三方在基本医疗保险费用支出中的关系和地位

（一） 医疗市场中的医患关系

医患关系是建立在医疗市场中医疗服务供求关系基础之上的。医疗市场的供求关系与一般商品市场的供求关系具有一定相似之处，在医疗供求量的不断变化中，供方在一定时期、一定价格或成本消耗水平上，愿意而且能够提供的医疗服务数量与需方实际发生的，有支付能力的医疗服务的数

量达到动态平衡。但是，从深层次来分析，医疗市场中医患关系并不是一般意义上的单纯的供求关系。由于医疗市场不同于一般商品市场，其特殊性在于作为商品的医

热键科技(深圳)有限公司

MLK Industries (Shen Zhen) Limited

核准：日期：

分发号：

三阶文件

费用支出审批实施细则

文件编号：MLK-H-013 版本号：A.0

项目 页次 0.0 封页………………………………………………1 1.0 目的………………………………………………2 2.0 范围………………………………………………2 3.0 定义………………………………………………2 4.0 职责………………………………………………2 5.0 作业内容…………………………………………2 6.0 参考文件…………………………………………12

审核： 日期：

编制： 日期： 热键科技（深圳）有限公司 MLK Industries (Shen Zhen) Limited MLK-H-013 费用支出、审批实施细则 Page 2 of 13 Rev: A.0 三阶文件 1.0目的

为规范费用

住院处需掌握的医保政策及部分工作操作流程：

一、我院住院报销政策

（一）职工住院起付线及报销比例

1、起付线400元，在职职工报销比例85%，10000元以上超额部

分报销比例90%，退休人员在上述基础上提高5%。 （二）城乡居民住院费用报销待遇

1、起付线500元，一档缴费140元按58%支付，二档缴费300

元按70%支付，未成年居民、特殊群体（低保、五保户等）缴费140元按70%支付。

2、最高支付限额：一档缴费的为14万元；二档缴费的为17万

元。

（三）职工、居民恶性肿瘤患者，在一个医疗保险年度内因放、

化疗多次住院的，只扣一次起付线。

（四）烟台市六区外行政区域内的职工、居民报销政策

烟台市行政区域内（龙口、莱阳、栖霞、招远、莱州、长岛、蓬莱、海阳）的职工、二档缴费（300元）的参保居民，在我院住院就医，不用办理转诊手续的，直接住院，出院后一站式结算报销，个人不再先行自负10%。

注：其他一档缴费140元的居民需在当地二级以上医院办理转诊、急诊、异地安置相关手续，参保地医保部门联网备案后可在我院住院报销，不用先行自付10%；否则个人先行自负10%。

（四）省内异地就医结算平台办理住院的规定

1、 山东省内烟台市外（如威海、泰安、荷泽、青岛

关于成立医保工作各小组和医保相关制度的通

知

全院职工：

为了更好的保障参保人员的合法权益，加强基本医疗保险的管理工作，严格执行《定点医疗机构服务协议》，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立了医保各小组，并制定了相关的工作制度，现印发给大家，请严格贯彻执行。

附件1：医保工作领导小组成员及工作职责 附件2：医保信息系统管理小组成员及工作职责 附件3：医保管理工作制度 附件4：医保管理细则

附件5：履行医保协议具体措施 附件6：参保患者知情同意制度 附件7：处方、病历审核制度 附件8：医保违规行为内部处理制度 附件9：医保工作定期总结分析制度 附件10：医保工作信息反馈制度 附件11：医保信息系统管理制度 附件12：医保政策宣传及培训制度 附件13：医保病人就诊流程

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******************** 2014年2月20日 附件1

医保工作领导小组成员及工作职责

为了更好的保障参保人员的合法权益，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，