医院感染督导检查整改报告

××医院

关于××市县级医疗机构和基层医疗机构医院感染管

理专项督导检查的整改报告

根据××市卫生和计划生育委员会关于开展××市县级医疗机构和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作的实施方案，2016年4月19日，由市医院感染管理质量控制中心督导组，在县卫生计生局××副局长，医政股××的陪同下对我院医院感染管理工作进行了督导检查。督导组一行通过听取汇报和现场查看，就我院医院感染管理工作中的法律法规落实，医院感染管理体系建设，重点环节和重点部门医院感染管理等进行了检查，并对医院感染管理工作提出了要求。通过检查，发现我院医院感染管理存在以下问题：1、医院污水处理记录欠规范，无日常监测;2、检验室布局流程不合理；3、一次性医疗器械采购资质不齐；4医院感染管理工作计划与本院开展业务不一致；5、院内医院感染管理检查无改进情况反映；6、治疗室物品放置欠规范；7、环境卫生学未按照要求进行监测；8、一线科室防护用品配置不齐；9、医疗废物暂存点无“六防”标示；10、供应室布局流程不合理，无生物监测，无重要设备保修记录，一次性物品放置欠规范，医疗废物桶未加盖。我院就督导组提出的问题高度重视，并讨论和制定了整改措施，现将存在的问题的整改

措施汇报如下：

一、医院污水处理

医院感染管理整改报告

市卫生局：

为了深刻吸取我院发生医院感染暴发事件的教训， XX年8月以来,我院先后召开了院务会、院支委会、院感管理委员会会议，各科也先后召开了科务会，通报了市区卫生疾控执法部门领导及专家来我院进行的院感专题研讨会精神。院长XX带领院务会、院感管理委员会成员连续2天现场办公并召开了院感专题会，针对各科查找出的院感问题和建议，根据市区卫生疾控执法部门领导和专家们的意见，结合我院实际情况，特制定《医院感染管理整改落实方案》。

一、指导思想及整改目标：

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以深入学习贯彻科学发展观为动力，以医院感染管理的相关法律法规为标准，以医院科学设臵、科学管理、科学发展为最终目标要求，通过整改，着力解决对医院感染管理思想重视不够、管理人员配臵不规范、相关制度不健全、制度规范执行不逗硬、必要设施设备不足等突出问题，达到提高医院感染管理水平，更好维护病人及全院医护人员的身体健康，有效规避院感恶性事件的再次发生，确保医疗安全的目的。

二、具体整改措施：

（一）进一步完善医院感染管理组织体系：在有医院感染管理委员会、兼职院感科长、专职防控人员、各科有院感小组的基础上，尽快设立专职的院感科长，形成完整的院感管理组

卫生监督检查整改报告

单县卫生局卫生监督所：

2014年5月14日，由州县两级卫生监督部门成立的检查组重点对我院在医疗执业、医院感染管理、医疗废物管理、消毒供应室管理、母婴保健服务工作、依法执业和医疗风险防范方面进行了现场检查，并提出了监督整改意见。我院在接到书面整改通知后，院领导高度重视，立刻成立了以业务副院长为组长的工作小组，对照监督意见书，对我院存在的问题进行了督促整改。现将医院整改情况报告如下：

一、卫生技术人员管理整改措施

（一）全院医务人员开展医疗卫生法律 法规学习，把《执业医师法》《母婴保健法》,《医疗机构管理条例》《护士条例》《处方管理办法》《病历书写规范》等规范和学习列入工作的年终考核。

（二）坚持依法执业，规范执业范围 。

1、严禁无证行医 《医疗机构执业许可》按时效验 。

2、各科室严格按照《医疗机构执业许可范围》从事执业活动，严禁超诊疗科目行医。

3、现有执业医师、执业助理医师32人。其他未取得资格证的人员都在执师、助师的指导下工作，有执业护50人，

护理人员都在执业护士指导下工作。严禁无证及非卫生技术人员单独从事医疗活动。

4、外出急诊及会诊严格按《医疗外出会诊管理暂行规定》执行 。

5、2014年调整了未

冕宁漫水湾友松医院

医疗核心制度督导检查与整改措施

根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神医疗核心制度，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我院开展医疗安全自查活动，总结如下： 科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；

实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医教科牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院

颜张幼儿园督导整改报告 我园于2011年12月23日接受了区教育局督导室的教育督导，分别在园舍设备.教师队伍建设.幼儿园管理.安全工作四大方面接受了上级部门的评估，通过资料的分析以及现场活动的观摩，督导室的领导对我园的各项工作给予了充分的肯定。同时对我们工作中所有的不

足提出了建设性意见和建议。 一 工作亮点： 近年来，我园不断地进行办园水平的改善，将不足变为优势，将局限整改为特色。因此，

在这次评估中，我园向上级部门展现了我园的风采，突出了我园的办园亮点。 我园园舍设置呈现小巧玲珑的的特色，内部环境优美，各色花木点缀其中，教师和幼儿共同布置的室内外环境充满童趣

医院感染管理检查标准及要求

分值 扣分标准 1．不执行无菌操作1项扣1分。 2.用后物品数量不符扣1分。 3.浸泡液浓度及浸泡物品不符合要求各扣1分。 4.缺少物品1项扣1分。存放不符合要求1项扣1分。 5.手处理不符合要求1人次扣1分。 1.无菌物品存放不符合要求1处扣1分。 2.无菌物品超过有效期1件扣2分。 （一）无菌技术 1．护士进行各种无菌操作前用六步洗手法洗手、戴口罩，操作时严格执行无菌操作规程。 2．进入病房的治疗车、 配有快速手消毒剂。 3．各种注射执行一人一针一管。 5分 4．静脉注射执行一人一止血带。 5．止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器1周消毒一次。 6．进行2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒。 （二）无菌物品 1．专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品，一次性使用无菌物品应去除外包装后进入无菌物品存放区。 2．灭菌后物品包标识明确，包内有化学指示卡，包外有化学指示胶带，上写物品的名称、有效期、打包人、锅次、批次。 3．各种医疗器械根据物品的性能选择合适的消毒方法，首选高压灭菌。 5分 4．未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。 5．无菌物品开启时注明开启

关于医保检查工作的整改报告

2017年8月15日，贺州市社保局、平桂区社保局医保检查专家组对我院的医保工作例行检查。检查中发现我院存在参保住院患者检查项目过多、治疗项目不合理等问题。针对存在的问题，我院领导高度重视，立即召集医务科、护理部、医保办、财务科及临床各科室召开专题会议，布置整改工作，组织全院进行了自查自纠。通过整改，医院医保各项工作得到了完善，保障了就诊患者的权益，现将有关整改情况汇报如下： 一、存在的问题

（一）参保住院患者检查项目过多、无指征检查（如B超、DR等）、“套餐式”检查。 （二）对参保住院患者开展的中医治疗项目（如推拿、针灸、敷药等）过多。 （三）专项护理（会阴冲洗、口腔护理等）工作实施人群不合理。 （四）部分康复治疗项目使用不合理（住院病人无明显阳性体征支持）。 （五）对儿童康复中心的患儿实行免押金住院。 二、整改措施

（一）严格规范住院患者的各项检查，加大自查、自纠力度

医院后勤管理组

督查要求：核心条款逐条对应；档案资料完整性；岗位职责履职 院办督查要点：

1. 核心条款落实情况；

2. 档案管理：医院各项规划、相关资质和组织结构图（标识）； 3. 重点流程：医院应急指挥系统 招标办督查要点：

1. 核心条款落实情况； 2. 档案管理：资料等；

3. 重点流程：药品及高值耗材招标、采购流程，设备招标、采购流程等。 设备科督查要点：

1. 核心条款落实情况；

2. 档案管理：人员资质，急救、生命支持系统医学装备资料等，辐射安全防护管理资料；

3. 重点流程：装备安全运行实时监管，重要设备原理图标识等。 基建科督查要点：

1. 核心条款落实情况（污水处理站建设）；

2. 档案管理：医院总体建设发展规划图，设计文件审查合格数，建设工程消防审核意见书；

3. 重点流程：救援应急处置流程。 后勤保障部督查要点：

1. 核心条款落实情况（医疗环境等）；

2. 档案管理：资质及特殊工种管理，水暖、中心供氧、正负压空气、医疗废弃物及污水，洗涤消毒，餐饮管理等资料；

3. 重点流程：电梯故障、停电、停水/泛水应急处置，突发食品安全事件应急处置，地震应急处置，水电气供应警示标识等。 食堂督查要点：

1. 档案管理：餐饮管理；

***市******医院

关于做好预算执行审计整改工作

的情况报告

为响应市政府、市审计局关于对2015年度预算执行和其他财政收支的审计工作文件精神，我单位积极配合市审计局的审计工作，本着实事求是的原则，根据审计报告，贯彻落实严格的整改要求，将********项目预算执行、决算草案及其他财政财务收支情况存在的问题进行了整改，对审计局提出的建议进行了采纳，并强化执行力度，落实了审计决定。10月中旬我单位已完成整改任务。现将我单位整改情况做出报告。

一、存在问题及整改情况

1、项目建设部分工程未严格执行招投标程序，部分采购未执行政府集中采购规定。

对于审计报告关于未公开招标确定实施单位及政府采购存在的问题，医院已按规定将罚款交于财政非税收入账户，并对此问题进行了整改，我单位在以后的工作中将严格执行国家相关政策，坚决按照相关招投标规定、集中采购政策办理业务。

2、*****项目需审减项目及工程。

关于***工程项目以及***工程审减金额进行了整改，财务调整了相关账务处理，并与施工单位进行了账务结算。

3、我单位概算、施工单位存在的问题。

关于概算编制不全、超概算问题，我单位认识到了建设工程

规范管理的重要性，在今后工作中将认真学习相关方面的知识法规，

第一季度公卫督导检查有关问题的整改报告

4月20日，县卫计局组织专家，对我院基本公共卫生工作进行了督导检查，发现了诸多问题。我院领导对此高度重视，院领导组织公共卫生科全体人员学习督导意见书，列出整改台账，限期整改，并就下一步公共卫生工作进行了梳理，制订计划，整体推进我院公共卫生工作。现将整改情况向卫计局领导作如下汇报：

一、在组织管理工作上，今年由副院长主抓公共卫生工作，后期将通过强化公共卫生科业务培训及学习，提升公共卫生科服务能力，满足广大老百姓的健康需求。

二、在重点人群管理中，我院出现了档案记录的随访值与督导时询问值不一致的情况，体检结果没有及时的反馈给体检对象,并且在体检时部分病人足背动脉触摸未完成。在后期的工作中，我们将按照规范和要求，细致的完成重点人群的体检工作，将体检结果详细的告知体检者。回院后，再次整理体检记录，填写体检表，及时的反馈给村医，由村医发放给体检人员，发放体检表时，要求领取体检表人员在体检反馈表上签字、盖章。

三、印证我院开展健康教育工作，拍摄的健康教育专栏的照片不清晰。下一步，我院将添置清晰度高的照相机，更换打印机，满足公共卫生工作的需要。

四、在传染病与突发公共卫生事件的工作中，出现了门诊日志登记不规范、项目填写不完整问