冠状窦性心律心电图诊断标准

２０１１年６月第１８卷第６期

执业助理医师（全科）进修教育讲座

临床实用心电图入门

第七讲 窦性心律失常

薛松维　　　北京市朝阳区中医医院　心内科主任医师

临床上对窦性心动过速应予以重视，首先要查明发生原因。窦速主要与交感神经兴奋性增高或迷走神经张力降低有关。引起窦速的病因很多，如发热、贫血、缺氧、感染、出血、低血压、休克、甲状腺功能亢进、心力衰竭、心肌炎、心包炎与神经官能症等。因情绪激动、饮食过量、吸烟、饮酒、饮茶或咖啡、疼痛或使用阿托品、肾上腺素和麻黄碱等引起的窦性心动过速多为一过性。

窦速分为生理性和病理性两类，生理性窦速一般不需要治疗，β受体阻滞药对因情绪激动或精神焦虑所致的症状性窦速非常有效。还有一种不良性窦性心动过速，静息状态下心率超过100次/min，以稍一活动心率不成比例的增快为特征。

窦速与阵发性室上性心动过速的鉴别:窦房结具有“温醒”或“预热”(Warm-up)现象，因此窦速的发生和终止有一个逐渐过程，而阵发性室上性心动过速却是“突发突止”，此可作为鉴别点。

二、窦性心动过缓（Ｓｉｎｕｓ　Ｂｒａｄｙｃａｒｄｉａ，ＳＢ）窦性心动过缓是指在窦性心律的基础上，心率＜60次/min。通常在40～60次/min(见图7-2)。近年来关于窦缓的临

心电图

常见异常心电图诊断标准

一. 心肌梗塞

1.基本图形：

①坏死Q波，时间＞0.04秒，深度＞1/4R。

②损伤性ST段抬高，弓背向上。

③缺血性T波改变。

2.心电图演变过程：

起病数小时之内，可无异常或仅出现高耸T波。起病数小时之后，ST段明显抬高呈弓背向上，ST段与T波融合形成单向曲线。数小时至两天左右，出现病理性Q波，此为急性期改变，病理性Q波永久存在（偶可见Q波消失）。抬高的ST段可持续数天至两周左右后，恢复至基线水平，T波可以低平或倒置，此为亚急性期的改变。起病数周数月之后，T波呈V行倒置，倒置的T波可永久存在，或在数月至数年后恢复正常。

3.心电图定位：

二. 慢性冠状动脉供血不足心电图表现

1. T波变化，最早TV1＞TV5，然后T波低平（T＜1/10R)、双向、 甚至倒置（QRS波群不以R为主可以倒置，如 Ⅲ,AVR,V3R,V1，V2可倒置）。

2. ST段下移超过0.05mv（除AVR）。

3. 出现心律失常，传导阻滞。

4. QT间期延长（正常心率者QT间期0.36~0.44秒）。

三. 房性早搏：

1. 提早出现房性P’波，形态与窦性不同。P’-R间期≥0.12秒。

2. 房性P’波之后有正常形态的QRS波群，T波与QRS波的主波一致。

3. 不

诊断学

心律失常(arrhythmia)

诊断学

心律失常分类窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏

诊断学

传导系统

诊断学

心律失常心肌电生理 心肌细胞特性 自律性：自动性和节律性 窦房结、心房传导组织、 房室交界、希氏束、束支、 浦肯野纤维 兴奋性: 一次兴奋之后有较长不应期 refractory period 传导性：浦肯野纤维最快(4000mm/s), 房室结最慢(20-200mm/s) 收缩性

诊断学

窦性心律 sinus rhythm 概念：起源于窦房结的心律 ECG特点：P波规律出现，P波形态来自 窦房结(P波在I、II、aVF、V4-V6直立， aVR倒置) 频率:60-100次/分

诊断学

窦性心律失常 窦性心动过速(sinus tachycardia): 窦性频率>100次/分 窦缓(sinus bradycardia):窦性频率〈60次/分 窦性心率不齐(sinus arrhythmia): 同一导联P-P间期 差异>0.12s

诊断学

窦性停搏 sinus arrest 规则P-P间距中出现P脱落,出现长P-P间距,与正 常P-P间距不成倍数关系, 出现逸搏心律

诊断学

传导阻滞、交界性逸搏

诊断学

窦缓伴不齐、交界

心律失常的定义 指心脏跳动的节律和/或频率异常，由冲动形成和/或传导异常所致。

常见心律失常 1、窦性心律失常：(1)窦性心动过速、(2)窦性心动过缓、(3)窦性停搏、(4)窦房传导阻滞、(5)病态窦房结综合 征

2、房性心律失常：(1)房性期前收缩、(2)房性心动过速、(3)心房扑动、(4)心房颤动

3、房室交界区性心律失常：(1)房室交界区性期前收缩、(2)房室交界区性逸搏、(3)非阵发性房室交界区性心动 过速、(4)与房室交界区相关的折返性心动过速、(5)预激综合征

4、室性心律失常：(1)室性期前收缩、(2)室性心动过速、(3)心室扑动与心室颤动

5、心脏传导阻滞：(1)房室传导阻滞、(2)室内传导阻滞

6.1、窦性心律失常 6.1.1 窦性心动过速

1、频率> 100次/分 2、其他波型值在正常范围内

6.1、窦性心律失常 6.1.2 窦性心动过缓

1、频率<60次/分 2、其他波型值在正常范围内

6.1、窦性心律失常 6.1.3 窦性停搏

1、较正常PP间期显著长的间期内无P波或P波与QRS 波群均不出现 2、长PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系

6.1、窦性心律失常 6.1.4 窦房传导阻滞

第二度Ⅰ 型：PP间

心电图诊断要点！

一.正常窦性心律和窦性心律失常

正常窦性心律诊断要点

1.P波的方向：呈直立型，PⅡ直立，PａVR倒臵，PⅢ、ａVＦ一般也是直立的。

2.PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.12～0.20秒，而且在每个心搏是恒定的。小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。

3.PP间期：并不绝对匀齐，但PP间期的互差<0.12秒。

4.心房频率：60～100次/分。小儿不超过正常相应年龄组心率95％或不低于正常相应年龄组的5％。

窦性心动过缓诊断要点

1.P波的方向：呈直立型，PⅡ直立，PａVR倒臵，PⅢ、ａVＦ一般也是直立的。

2.PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.12～20秒，而且在每个心搏是恒定的。小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。

3.P波频率<60次/分，但很少<40次/分。小儿心率低于下列范围：1岁以内超过100次/分，1～6岁超过80次/分，6岁以上超过60次/分。

4.可能伴有窦性心律不齐，结性逸搏等；

窦性心动过速诊断要点

1.P波的方向：呈直立型，PⅡ直立，PａVR倒臵，PⅢ、ａVＦ一般也是直立的。

2.PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.12～20秒，而且在每个心搏是恒定的。小儿PR间期随心率和年

常见电图基础心知识实习生轮、转、生进生教案五之修一广西医科大 学附院 山三羊

、一教目的学：过此教通学习使学案基本掌生心握 图电电极安装的及作要操、求熟心识电P-QR图-T 波的S命、测量名常见心电，图的像图断基础知识诊 ，为如诊何断电图打心坚实基础下。二 、学教内容心：电图电极装安操作要及、心求 图电-PQR-TS的命波、名量测，正常或 异电轴偏常 ，移正常异常Q或RS形波、态限、时电压正常， 或异常Q波，TS段高或压抬，低正常异常或T波、U 波等像。图教学点为重P:Q、RS、、UT波么什是正 常，什是异常么异常及像的图别鉴与床临意。 三、义课授时：2间3学时- 。四教学形、:同式批生学科入第2-后天3中一集 在电脑上起课。

授

言：前心电图的临床应用已有一多百年历史， 它的临价床显值得越越重要。来21导 同步联电图已经成为心各医院及门诊级的常 规检查手段一之危。病重，人特别急诊与 心是内科危重的病人首要先心做图，电然后再 做其他检查与处理，个病别人还需连续要 心的电护监目的，是时及现患发有者心无损肌 、害脏肥心、心肌大血、缺肌梗死与心性 心恶失常等律心病变脏以，误诊误治防保证， 病人术手特、检查殊治疗与、药用全。因安此， 床医临人员必须护掌好这

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动态心电图在急性冠状动脉综合征诊断中的临床应用价值

作者：吕雅静

来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第08期

【摘要】目的探讨动态心电图（DCG）在急性冠状动脉综合征（ACS）诊断中的临床应用价值，提高临床诊断水平。方法对我院2011年1月——2012年6月间收治的79例拟诊急性冠状动脉综合征患者的临床资料进行回顾性分析，所有患者均行动态心电图检查，观察并记录检查结果。结果DCG检查对于冠状动脉双支病变及三支病变的诊断阳性率分别为81.4%和88.2%，显著高于单支病变的诊断阳性率（61.1%），差异有统计学意义（P 【关键词】急性冠状动脉综合征；动态心电图；诊断

急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）是由于冠状动脉粥样硬化斑块出现破裂，进而导致血栓在冠脉内大量形成，最终产生严重心肌缺血等一系列临床综合征，主要包括有不稳定型心绞痛，急性心肌梗死和猝死等疾病[1]。早期确诊并给予有效的治疗是提高临床疗效，改善患者预后的关键，动态心电图是唯一可以24h评价日常活动中心肌缺血及其严重程度的方法[2]

诊断学心电图考题一 2008.11.26.

一、选择题：（6分） A1型题：

1、正常情况下，心室的除极方向是： A

A从心内膜到心外膜 B 从心外膜到心内膜 C 从左到右 D 从心尖到心底 E 从心底到心尖

2、心内膜下心肌缺血时，心电图可出现T波 D

A T波低平 B T波倒置 C T波双相 D T波高大直立 E 没有变化

3、男性,18岁,感冒后感心悸,听诊心律不齐,心电图示P-R间期逐渐延长,且P波后时有QRS波脱落，诊断应是： E

A. 房性早搏 B. 室性早搏 C.室性并行心律 D. 交界区早搏 E. Ⅱ°I型房室传导阻滞

4、女,60岁,阵发性心慌3年,本次发作时心律不齐,95次/分，心电图可见：P波消失，代之以大小不等、形态各异的f波，QRS波形态正常。诊断为: C

A. 窦性心动过速 B.

（八）折返性心动过速（AVRT与AVNRT）

折返与折返性心动过速有关知识已经在上次课讲了，这节课主要讲折返性心动过速（AVRT与AVNRT）。

首先讲顺传型房室折返性心动

图2-251 顺传型房室折返示意图

这是上1节课讲过的这个图。从箭头方向看激动是从交界区下传，使左右心室除极，并从右侧旁道逆传回心房！然后又从心房再下传回心室，反复折返形成了有旁道参与的顺传型AVRT。

所谓顺传型还是逆传型是对正常房室交界区而言。象这份示意图就是激动从交界区下传，从旁道逆传就叫顺传型。

顺向型房室折返性心动过速（orthodromic A-V reentrant tachycardia）是指正常房室传导系统前传，旁道逆传的房室折返性心动过速（O-AVRT）。心电图表现及电生理特点为：①心动过速频率在150-240次/分，多数在180-200次/分，节律规则。②QRS波呈室上性，伴有束支阻滞时可轻度增、畸形。③逆行P`波位于QRS波群之后，R-P`间期至少>70ms（文献报道80-110ms）；希氏束电图V-A间期通常>100ms，绝大多数R-P`

图2-252 顺传型房室折返性心动过速心电图

本图QRS为室上性的，R-R整齐，心率152次/分

心电图基本知识常见心律失常的处理

一、心电图各波的意义 ? P波：心房电活动 ? QRS波：心室激动波

? ST：心室的复极过程，判断心肌缺血的重要指标，但影响因素较多（如低钾：ST下移、高钾：T波高耸）。 ? T波：心室复极波

二、异常心电图识别 1、早博：提前出现

①房早：多见于器质性心脏病，但相对安全，不需紧急处理。

特征：P—QRS波群提前出现，QRS波群与正常窦性心律形态 无区别，代偿间期不完全（代偿间期：相邻两个间距与任何三个间距之间的距离）。

②室早：多见于功能性（如饮酒、紧张、焦虑、失眠、饮咖啡、浓茶等可引起）。器质性心脏病发生比例相对较低，大约占40%，在某些特定情况下（心梗、药物、毒药中毒、心肌炎的急性期、大心脏、低钾）比较危险。

? 特征：QRS波群提前出现，前面无P波。 ? QRS形态宽大畸形，代偿间期完全。

? 95%见于器质性心脏病（冠心病、风心病、甲亢心等）5%的原因不明，称特发性房颤。器质性心脏病发生房颤是人生的转折点：①劳动力下降甚至丧失；②时刻有栓塞的危险；③需要终身用药（抗凝、控制心率）。