医疗技术管理委员会

邵阳市中医医院

关于调整医疗技术管理委员会等管理机构

的通知

各科室：

为认真贯彻执行《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等卫生法律法规和各项诊疗、护理规范，切实加强医疗质量管理，提高医疗技术服务水平，保证医疗安全，因人事变动等原因，经研究决定，调整医疗技术管理委员会等管理组织机构。现通知如下： 一、医疗技术管理委员会 （一）成员

主 任 委员：胡 滨

副主任委员：黎孝坚 罗 博 谢 钢 曾泽民

申小平 金庆满 曾立清 周群香

委 员：杨 林 罗 丽 黄 瑛 金庆满 肖祥书

宁俊华 刘海阳 张鹰空 郑文哥 丁 晖 王 海 段祥余 李文峰 禹华轩 王邵郡 李四海 杨莉红 陈少丽 蒋业晖 许 芳 魏晓春 黄 琛 李雪艳 罗 潇

（二）职责

1、负责医院技术发展规划的咨询服务。

2、负责医院科研课题的审评及开展新技术，新项目的鉴定。 3、负责医院重大设备购置的咨询服务。

4、指导医疗事故技术鉴定专家委员会进行相关工作。 二、医疗事故技术鉴定专家委员会

（一）成

XXX中医院文件

院发〔2010〕8号

关于成立医院医疗质量管理委员会的通知

各科室：

为了认真贯彻执行《医疗事故处理条例》和医疗质量管理规定，切实强化医疗质量管理，提高医疗技术服务水平，保证医疗安全，经院办公会研究决定成立医疗质量管理委员会。

一、医院医疗质量管理委员会成员

主 任：

副主任：

成 员：

二、医疗质量管理委员会工作制度

1）医疗质量管理委员会在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。

2）医疗质量管理委员会每季度开会一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。

3）负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。

4）组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的讨论。

5）组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。

6）对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。

7）参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。

8）医疗质量管理委员会的全体成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。

9）每年年终召开总

关于调整医疗质量与医疗安全管理委员会及其

他相关委员会的通知

各临床科室：

根据医院人员变动的实际情况，经院长办公会研究决定，调整我院医疗质量与医疗安全管理委员会及其他相关管理委员会，特此通知。

附：调整后医疗质量与医疗安全管理委员会及其他相关管理委员会名单

（一）医疗质量与医疗安全管理委员会

主任委员 ： 宋培铎

副主任委员：仲崇毅、张 勇、马国欣

成 员 ： 张 帆、 刘 仲、 殷玉梅、 郭 润、 刘 杰、 谭 鑫、

刘克岩、 洪光晨、 刘春艳、 刘福君、 管春燕、 曹国强、 办 公 室： 医务科主任：殷玉梅

腾以亮、李 莉、张 明、刘 医务科

华、孙国华、曾 涛、朱 婷

（二）病案管理委员会

主任委员： 张 勇 副主任委员： 殷玉梅

成 员： 任 真、孙祥恩、刁彩梅、黄晔、史沛荣、于洁 、曹国强、

楚研峰、刘杰、吴若婷、张 明、曾妮娅

办公室： 病案室成员：

病案室 曾妮娅 （三）药事管理委员会

主任委员： 宋培铎

副主任委员：刘 仲、殷玉梅 秘书长： 李 莉

成 员： 胡文侠、 刘克岩、 洪

4.3.5.2

建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。 【C】

1. 有诊疗技术资格许可授权考评组织

2 .有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。 (1) 授权诊疗项目的考评标准 (2) 授权诊疗项目的复评标准

3.申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过职能部门审 核批准

（1） 资格许可认定考评认定 （2） 分级管理原则 （3） 职能部门审核批准

4.有复评和取消、降低操作权利的相关规定。 （1）复评操作权利的规定 （2）取消操作权利的规定 （3）降低操作权利的规定 【B】

1. 随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率≥95%。 2. 随机抽查职能部门履行监管记录，评价监管授权情况。 【A】符合“B”，并

有授权管理的档案资料可证实，每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权 的工作制度已经得到履行。 (1) 有资料证实 两

年

一

次

能

力

与

安

全

再

评

价

、

再

授

权

(2) (3)

医院感染管理委员会

医院感染管理体系

医院感染管理委员会工作制度

一、医院感染管理委员会应在院长领导下进行工作，在预防医院感染中起重要作用。

二、医院感染管理委员会应有一定的会议制度，一般每季度召开一次会议，研究、讨论、分析医院感染现状，以针对其感染因素包括感染控制现状，部署工作，制定措施。遇有特殊情况，可随时召集会议。

三、医院各科室、各部门应根据医院感染管理委员会要求制定的感染管理条例和计划实施。

四、按要求评定监测资料，包括医院病人和职工的医院感染资料，以及感染暴发的调查，并对监测方法和措施进行研讨，提出改进建议。

五、评议各种有关感染管理文件或计划准备下发的文件，以便得到临床相关部门的支持与配合。

六、负责协调全院各科室的医院感染监测工作，提供业务技术指导。

医院感染控制及消毒隔离管理领导小组

临床科室医院感染控制领导小组

医院感染管理领导小组职责

1、 在院内感染管理小组的领导下，负责医院感染管理的日常工作。

2、 制度评价、修改医院内感染的预防和控制规划，并组织实施；制定医院感染管理的有关规章制度，并监督检查其贯彻执行情况。

3、 每日召开会议（紧急情况随时召开会议），研究医院内感染现状和存在的问题，提出改进工作的具体措施及奖惩办法。

4、 定期对医院

关于调整病案管理委员会等七个委员会

的通知

各科室：

为进一步提高医疗质量，保证医疗安全，深化三级医院内涵建设，根据医院实际情况，经研究，决定调整“病案管理委员会”等七个委员会，调整后的组成人员名单和工作制度及职责见附件。

附件： 1、灌云仁慈医院病案管理委员会

2、灌云仁慈医院临床路径管理委员会 3、灌云仁慈医院医学伦理管理委员会 4、灌云仁慈医院手术管理委员会 5、灌云仁慈医院临床输血管理委员会 6、灌云仁慈医院医疗技术准入和临床应用 管理委员会

7、灌云仁慈医院医疗争议鉴定管理委员会

2016年6月23日

附件1：

灌云仁慈医院 病案管理委员会

一、 委员会成员名单 主 任委员： 副主任委员： 委 员： 秘 书：

常设机构在医务处。 二、 委员会工作制度及职责

1.病案管理委员会在医疗质量与安全管理委员会指导下开展工作。

2.会议由主任委员主持，主任委员不能出席时，右主任委员委托副主任委员主持。

3.负责贯彻落实上级主管部门《医疗机构病案管理规定》和《病历书写基本规范》。

4.负责对医务人员进行《病历书写基本规范》的培训、病案质量、病案安全教育。

5.切实进行门诊病历、在床病历及归档病历检查，针对检查中暴露的问题及时提出解决措

医疗质量管理委员会职责及工作制度

一、协助院长建立和完善质量保证体系，制定质量教学计划，搞好全员质量教育。

二、依照国家有关法律法规审定全院质量目标、规章制度、管理方案、操作标准等，负责对医疗质量进行监督管理和考评。

三、依据医疗卫生法律法规、诊疗护理规范、常规以及医院业务发展情况，及时修订完善医疗质量标准并组织实施。讨论和和决定医疗新技术项目和大型医疗设备的准入管理。

四、对全院医疗质量和医疗安全问题定期进行分析评价，针对反复出现的质量缺陷及不安全隐患，追根溯源，制定切实可行的改进措施及方案。

五、总结质量管理经验，不断改进和创新质量管理方法，组织协调重大质量问题，提出阶段性质控目标，实现医疗质量的持续改进。

六、健全三级质量管理网络体系，经常深入各医疗业务科室，监督检查医疗质量医疗安全情况，指导科室工作。

七、每季度第一个月召开一次全体委员例会，遇特殊情况或重大质量问题随时召开。

附：组织机构

护理管理委员会职责及工作制度

一、认真贯彻医疗卫生法律、法规、规章及技术规范，结合医院实际情况制定全院护理质量指标体系，建立质量控制组织网络，确立质量控制方法，

确保护理质量的稳定与持续改进。

二、定期对全院护理质量体系运行的有效性和服务成绩及

XXXXX医院

关于成立医疗设备管理委员会的通知

各科、部室：

根据《医疗器械监督管理条例》，《医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》和《XX省药品医疗器械使用监督管理办法》的相关规定及门诊部实际工作需要，为科学规范我部医疗设备的管理和使用，特成立医疗器械设备管理委员会，现将组成人员及职责通知如下： 一、人员组成 主任委员： 副主任委员： 委 员：

领导小组下设办公室，办公室设在采供科。 二、工作职责

（一）认真贯彻执行《执业医师法》、《医疗机构管理条例》《护士条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗器械监督管理条例》、《医院感染管理办法》和《消毒管理办法》。建立医疗器械设备临床使用的安全控制及监测评价体系，组织开展医疗器械设备临床使用的监测和评价工作。

（二）组织制定医疗器械设备临床使用安全管理制度，指导医疗器械设备临床安全管理工作。

（三）负责拟购医疗器械设备和耗材的论证、技术评估和具体采

购工作。负责门诊部拟购入新型医疗器械设备或新增项目耗材和试剂的审核、调研和把关。

（四）组织开展新产品、新技术应用前的规范化培训，开展医疗器械临床使用过程中的质量控制、操作规范等相关培训，建立培训档案、定期检查评价。制定对于生命支持设备和重要的相关

关于成立医疗器械设备管理委员会的通

知

各科室：

根据《医疗器械监督管理条例》，《医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》和《河南省药品医疗器械使用监督管理办法》的相关规定及门诊部实际工作需要，为科学规范我部医疗设备的管理和使用，特成立医疗器械设备管理委员会，现将组成人员及职责通知如下：

一、人员组成

主任委员：邢培清

副主任委员：石鹤峰 盛卫星 王 伟 刘翠华 朱宇芳 委 员：王雷超 谢 阳 寇金英 毛立东 林 琳 范永

省 李春亚 李国祥 苏建民 王 超 李 莉 杨咸勤 李世林 单 焱

领导小组下设办公室，由李世林同志兼任办公室主任，单焱同志兼任办公室副主任并负责日常管理工作，办公室工作人员组成为：张烨、海丽萍、赵志勇。

二、工作职责

（一）认真贯彻执行《执业医师法》、《医疗机构管理条例》《护士条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗器械监督管理条 例》、《医院感染管理办法》和《消毒管理办法》。建立医疗器械设备临床使用的安全控制及监测评价体系，组织开展医疗器械设备临床使用的监测和评价工作。

（二）组织制定医疗器械设备临床使用安全管理制度，指导医疗器械设备临床安全管理工作。

（三）负责拟购医疗器械设备

无极县中医院医疗质量管理委员会

会议记录 

（2010年第一季度）

时 间2010年4月26日

地 点六楼会议室

参加人员甄玉龙 安占坡 符国强 刘平山 孙玉芝 卢英红 许军成 司彩琴 王瑛 丁学斌 刘秉正 杨菲 王亚丽 张改英 成京芬 靳秀娥 屠亚茹 贾振伟 丁立彩

主 持 人安占坡 副院长

会议内容

一、会议首先由医务科科长司彩琴汇报第一季度全院医疗质量控制情况。 

1部分科室的医疗文书质量较差主要表现在上级医师查房记录与首次病程记录相同者多术前讨论记录不规范上打印病历常有出错现象。 2抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。 3门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。

原因分析： 通过检查不难看出在医疗质量管理中，由于科主任及相关负责人没有高度重视医疗质量与安全管理，没有认真履行职责，在医疗质量管理活动中暴露出许多问题包括一些老问题得不到及时整改纠正为今后临床诊疗工作带来极大安全隐患。

整改措施 

1督促科室严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。医务人员

严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和操作常规。 2狠抓医疗质量管理制度的落实特别是三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制