二甲复审病案室应怎么准备

目 录

第一章 等级医院评审相关政策……………………………………………… 第二章 等级医院评审方法……………………………………………………… 第三章 员工如何应对检查…………………………………………………..…. 第四章 医务人员重点记忆的内容………………………………………….

第一章 等级医院评审相关政策

一、等级医院评审的概念

医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。

二、等级医院评审机构及成员

医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。

三、等级医院评审的目的和意义

（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。

（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。 （三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。

第二章 等级医院评审方法（追踪法）

一、 看框架、要

病例科准备规章制度：

1、《病理科建设与管理指南（试行）》 2、消毒制度。 3、核查制度。

4、病理科各级人员岗位职责。 5、医师专业水平定期考核制度。

6、具备病理资质技术人员制作细胞涂片质量与时限相关规定。 7、具备病理资质技术人员制作石蜡切片质量与时限相关规定。 8、具备病理资质技术人员制作冰冻切片质量与时限相关规定。 9、具备病理资质技术人员制作免疫组化质量与时限相关规定。 10、对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序。 11、易燃品登记和管理规范。 12、剧毒化学品登记和管理规范。 13、规范病理诊断的相关制度和流程。 14、上级医师会诊制度。 15、科内疑难病例会诊制度。 16、病理诊断复查制度。

17、病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序。 18、细胞学标本采集的相关规范。

19、细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程： 20、建立规范的院际或远程病理切片会诊制度

21、有院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程， 22、病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程。

23、保障质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范、和操作常规等质量管理文件。

24、医疗废物管理制度。 25、危险

二十三、病历（案）管理与持续改进评 评审标准 备查材料

4.23.1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规 范。

4.23.1.1 按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科/室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。 1.病案科室简介资料

2.病案室人员名单，包括职称、资格、执业范围等 3.设备设施清单 109

4.23.1.2 制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。

1.病案室相关工作制度和人员岗位职责 2.病案室工作流程

3.病案室工作人员培训计划、培训资料及培训记录 4.病案室对制度和流程落实情况进行检查的记录 5.职能部门监管记录

4.23.2按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。 4.23.2.1 按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合《病历书写基本规范》要求病历记

1.质量管理相关部门、病案科以及临床各科室对病历书写规范进行监督检查

二甲复审33条核心条款

1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★）

[C]1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3.预防、保健、康复独立设置。

4.根据病原，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。

5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 [B]符合“C”，并

1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。

3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。 [A]符合“B”，并

1.重症医学科床位占总床位的≥5%。 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。

1.4.3.2编制各类应急预案。（★）

[C]1.根据灾害易损性分析的结果制定各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

2.制定医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反

二级中医医院评审标准实施细则资料目录

第一部分 中医药服务功能

第一章 发挥中医药特色优势的措施材料目录

1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。

①?***中医医院发展战略及中长期发展规划?文件，要求体现发挥中医药特色优势的医院发展方向、明确的发展目标、如何提高中医临床疗效的措施、对口支援乡镇卫生院中医药工作、重点中医特色专科发展情况、中医药人才引进情况；

②措施落实材料：2010、2011年度及2012上半年工作总结。 1.2 围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。

1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。

①医院中长期发展规划；

②2009、2010、2011、2012年度医院工作计划：医院工作计划中发挥中医药特色优势具体措施；

③2009、2010、2011年度工作总结

1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。

①2009、2010

二甲评审

职工应知应会手册

第一部分 全院职工应知应会内容

一、法律法规：见卫生工作相关法律法规汇编。 二、妇幼卫生工作方针：以保健为中心，以保障生殖健康为目的，实行保健和临床相结合，面向群众、面向基层和预防为主的方针。

三、岗位职责：见妇幼保健院岗位职责。职工要熟悉和掌握自己的岗位职责。

四、规章制度：见妇幼保健院规章制度。职工要熟悉和掌握本科室管理手册中的制度。医务人员特别要熟悉和掌握核心制度。

五、诊疗常规：见妇幼保健院诊疗常规。医务人员特别要熟悉和掌握本专业诊疗常规。

六、操作规范：见妇幼保健院技术操作规范。医务人员特别要熟悉和掌握本专业技术操作规范。

七、操作规程：见妇幼保健院（各科内自行准备）设备操作规程。所有人员要熟悉和掌握常用设备操作规程。

八、妇幼保健文化

办院方针：坚持以保健为中心，以保障生殖健康为目的，实行保健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主的办院方针。

1

办院宗旨：为妇女儿童身心健康提供优质服务。 九、思想政治学习 《公共行为规范》

不损坏公物、折踏花草 不乱贴乱画、乱丢乱吐 不强闯红灯、乱穿马路不乱停乱放、乱摆摊点不拥挤喧哗、争抢座位不言行粗陋、袒胸露

二甲复审容易提到的院感问题：

（大部分问题都不是直接问的，但是内容涉及了这些） 1、医院感染控制组织（三级网络）指的是什么？ 2、医院感染的定义？

3、医院感染主要诊断标准？

4、医院感染的报告制度有哪些？

5、什么是医院感染暴发和疑似医院感染暴发？

6、什么是多重耐药？常见的目标监测多重耐药菌有哪些？ 7、预防和控制多重耐药菌传播的措施有哪些？ 8、什么叫手卫生？

9、洗手与卫生手消毒的原则是什么？

10、什么情况下洗手或使用速干手消毒剂？

11、医务人员在哪些情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒？ 12. 手消毒效果应达到哪些要求？ 13、什么是标准预防？

14、什么是艾滋病病毒职业暴露？ 15、职业暴露后的处理措施是什么？ 16、什么是医疗废物？

17、医疗垃圾分为哪几类？

18、本科室医院感染特点？（包括感染率、常见的感染类型、重点操作项目感染率等）

19、本科室消毒隔离制度

20、感染质控小组职责、医生及护士在感染管理中的职责

答案：1、医院感染控制组织（三级网络）指的是什么？a、医院感染管理委员会；b、医院感染管理科；c、临床科室医院感染管理小组。 2、医院感染的定义？

医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感

护理应知应会部分

1.护理人员知晓患者身份识别制度和核对的关键程序？

答：(1)医务人员在采血、给药、输液、输血、手术及实施各种介入和有创诊疗前必须严格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种方法进行患者身份识别，不得仅以床号作为识别标识；核对时应采取的核对方式是反问式核对。 (2) 门诊患者利用门诊就诊ID号码作为患者身份确认的唯一标识管理，在进行各项诊疗护理活动中，至少同时使用姓名、性别、年龄三种方法确认患者身份。住院患者必须建立床头卡，床头卡信息须经二人核对无误，住院患者的病历以病历号作为唯一标识管理；

(3)对能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除核对床头卡以外，还必须要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行；

(4)对无法有效沟通的患者，如语言交流障碍、手术、昏迷、神志不清、产科新生儿、无自主能力的重症患者必须使用“腕带”作为身份标识，在各诊疗操作活动前除核对床头卡外，必须核对腕带识别患者身份，条件允许情况下由患者家属陈述患者姓名参与患者身份确认；

(5)腕带填写的信息字迹清晰规范、准确无误。填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人核对；

(6)转运、接收患者，必须认真执行患者身份识别制度，

临床科室二甲复审必备资料盒目录

一、科室需准备文件盒、40页资料册、文件夹（全部是A4规格）将以下资料进行归纳，可以充分利用现有资料盒，如没有可到后勤领取。

二、科主任手册内容按要求全部填全，一些无法体现的整改措施和资料留存放于文件盒中，备注：文件盒侧面需打印出以下12个管理标题，资料册内第一页要有大目录，资料册侧面要有打印标题，根据需要标明时间。

三、科室准备的文件格式统一按照附件1中的格式制作。如：标题加XX科XX制度。培训记录按照附件中的模版格式准备。 四、所有资料、数据必须为2015年全年。

文件盒1：依法执业管理

1) 医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}

2) 医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术（麻本）权限{科室医师具体的手术权限，近期填表科室留备案}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等}

3) 科室月排班表存档 （科室2015年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}）

文件盒2：医疗质量持续改进管理

1） 二甲复审中第四章所涉及质量持续改进内容，以下方面的自查、整改及改

进效果：如核心制度落实、合理用药、围手术期管理、临床路径、十八种重点疾病分析、重点手术的分析、住院超过3

***人民医院

2014年“二甲办”工作总结暨2015年工作思路 为全面深化医药卫生体制改革，积极推进公立医院改革，促进医院内涵建设，提高医疗质量，保障医疗安全，优化服务环境，提高医院管理水平和服务效率，更好地满足广大群众看病就医需求，并顺利通过上级卫生行政部门组织的等级评审，达到二级甲等医院标准，结合本院实际，院理事会研究决定于6月份起正式启动“二甲”评（复）审工作，并制定和下发了具体实施方案，各科室按照实施方案认真学习，对照落实，“二甲办”根据医院要求进行

了为期半年的部署安排、督导检查，现将本年度“二甲办”相关工作总结如下。 一、动员、安排、部署 医院领导及相关科室负责人于5月中旬在西安参加了省卫计委举办