原始记录表格模板

××公路××段建设项目

承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：

路基施工原始记录 E-01

工程名称 施工桩号 施工日期 施工方法 最佳含水量(%) 施工时含水量(%) 整平方法 检验项目 压 实 度 弯 沉 完 成 标 准 情 况 纵断高程 中线偏位 宽 度 平 整 度 横 坡 边 坡 检查点数 路基部位(层数) 土质类别 天气情况 碾压厚度(mm) 松铺系数 碾压遍数 压路机类型及吨位 合格点数 合格率(%) 自检情况 驻地监理工程师（代表）意见： 签字：

××公路××段建设项目

承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：

路基施工原始记录 E-01

工程名称 施工桩号 施工日期 施工方法 最佳含水量(%) 施工时含水量(%) 整平方法 检验项目 压 实 度 弯 沉 完 成 标 准 情 况 纵断高程 中线偏位 宽 度 平 整 度 横 坡 边 坡 检查点数 路基部位(层数) 土质类别 天气情况 碾压厚度(mm) 松铺系数 碾压遍数 压路机类型及吨位 合格点数 合格率(%) 自检情况 驻地监理工程师（代表）意见： 签字：

××公路××段建设项目

承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：

路基施工原始记录 E-01

工程名称 施工桩号 施工日期 施工方法 最佳含水量(%) 施工时含水量(%) 整平方法 检验项目 压 实 度 弯 沉 完 成 标 准 情 况 纵断高程 中线偏位 宽 度 平 整 度 横 坡 边 坡 检查点数 路基部位(层数) 土质类别 天气情况 碾压厚度(mm) 松铺系数 碾压遍数 压路机类型及吨位 合格点数 合格率(%) 自检情况 驻地监理工程师（代表）意见： 签字：

压实度检验报告

编号：HLJTJC-YJ-001

委托单位 层 次 检测范围 距路床设计标高(m)： 距中线距离(m) 桩 号 左 中 右 检测深含水量(%) 度(cm) 质量标准： 湿土密干土密最佳标准干压实度度度含水密度(%) (g/cm3) (g/cm3) 量(%) (g/cm3) 试验环境 试验规程 试验日期 n: K: s: 结 论 k=K －ta×sn= k—应不小于设计值 试验： 复核： 审核：

含水率试验记录表

编号：HLJTJC-YJ-002

委托单位 试样名称

压实度检验报告

编号：HLJTJC-YJ-001

委托单位 层 次 检测范围 距路床设计标高(m)： 距中线距离(m) 桩 号 左 中 右 检测深含水量(%) 度(cm) 质量标准： 湿土密干土密最佳标准干压实度度度含水密度(%) (g/cm3) (g/cm3) 量(%) (g/cm3) 试验环境 试验规程 试验日期 n: K: s: 结 论 k=K －ta×sn= k—应不小于设计值 试验： 复核： 审核：

含水率试验记录表

编号：HLJTJC-YJ-002

委托单位 试样名称

1

路基、路面施工原始记录

路 基 施 工 放 样 原 始 记 录

（高填深挖段）

施工单位： 合同号： 监理单位： 路 施：01 序号 桩 号 填挖高度 m 断 面 图 示 （路基宽度、横坡度、边坡率、 超高、加宽、护坡道） 计 算 式 各控制桩与中桩的关系 1 2 3 4 5 6 7 8 放样： 计算： 复核： 监理：

2

高 程 横 坡 测 量 记 录

合同号： 分项工程： 路 施：02

检验数据原始记录（茶叶）

样品批号（编号）： 序号 检验项目及检验依据 【净含量】 1 仪器名称：电子天平 仪器编号： 检验数据原始记录 茶饼（茶叶）的净重（g） 水分含量（%） 计重水分（%） 计算结果（g） 报告结果（g） 计算公式 检验人员 及检验日期 W0= M0= 试样质量（g） M= 筛下粉末质量（g） m1= m1= W= 计算结果（%） W= 报告结果（%） W= W0（1-M0） 1-M 计算公式 【粉末】 2 仪器名称:1茶叶筛分机 2电子天平 仪器编号： m= m= 试样质量（g） m= m= 空皿恒重（g） m1= m1= X= X= 计算结果（%） X= 报告结果（%） 【碎茶】 3 仪器名称:1茶叶筛分机 2电子天平 仪器编号： 筛下碎茶质量（g） m1= m1= X= m1 ×100 m 计算公式 W= W= 烘后试样和皿恒重（g） m2= m2= 烘后试样和坩埚重（g） m2= m2= 计算结果（%） W= 报告结果（%） 干物质含量（%） W= m1 ×100 m 计算公式 【水分】 仪器名称：电子天平 仪器编号： 试样质量（g） m0= m0= 试样质量（

JS.QG-12-02.1 泰州市产品质量监督检验所 壁纸 检测原始记录

规格型号： 样品编号：

检测依据：QB/T4034-2010 检测仪器：见一览表

检测日期： 环境：温度： ℃ 湿度： % 序号 1 数据 处理 检验项目 单位 标准要求（一等品） 检 验 结 果 长度 mm ±1.5% 2 宽度 每卷 段数 最小 段长 色差 伤痕和皱折 气泡 mm ±1.5% 3 每卷段数和段长 段 m 不应有明显差异 不应有 不应有 4 外观质量 套印 精度 露底 漏印 污染点 偏差不大于1.5mm 不应有 不应有 不应有目视明显的污染点 1.测量壁纸的长度时，从每批中随机抽取至少1%卷数；2.10m/卷的成品壁纸每卷为一段；15/m卷和50m/卷的成品壁纸每卷段数及段长应符合表1的规定。 主要用仪器设备一览表

序号 1 2

检测地点：轻工室 检测：

水泥检验原始记录(一)试验编号 厂家、品种、强度等级 检测依据：GB 175-2007《通用硅酸盐水泥》 进场日期 试验日期 取样基数(t) 环境条件 温度： ℃ ,相对湿度： % 试验前后仪器设备情况：正常 □ 异常 □

GB/T 8074-2008《水泥比表面积测定方法 勃氏法》 GB/T 1345-2005 水泥细度检验方法 筛析法 GB/T 1346-2011《水泥标准稠度用水量、凝结时间、安定性检验方法》 GB/T 2419-2005《水泥胶砂流动度测定方法》 GB/T 17671-1999《水泥胶砂强度检验方法(ISO)法》次

筛析法 细 度 比表面积法 (cm2/g)

数 1 2

试样质量 (g)

筛余物质量 (g)

筛余百分率 (%)

修正系数

修正后筛余百分率(%)

结果

技术要求

标准样 次 数 1 2 比表面 积 Ss 2 (cm /g) 压力计液面 降落时间 Ts (s) 空隙率εs

被测样 空气 粘度 η s 压力计液面 降落时间 T (s) 空隙率 ε 空气粘度η

比表面积 S 2 (cm /g)

结果

标准要求：≥

(cm /g)

2

标准稠度用水量 (标准法)

试样质量(g)

加水质量(g)

试杆距底板距离(mm)

标准稠度用水量(P) (标准要求： 试

防雷装置检测原始记录表

填报示例模板

目 录

受检单位基本情况 外部防雷装置的检测 外部防雷装置的检测（续1） 外部防雷装置的检测（续2） 磁场强度和屏蔽效率的检测 等电位连接测试表 等电位连接测试表（续） 电涌保护器（SPD）检测表 电涌保护器（SPD）检测表（续） 防雷检测综合评估报告 接闪器布置图

接闪器布置及保护范围图

XX省防雷装置检测原始记录表

受检单位基本情况

检测日期： 档案编号：XX01080001 第1 页 共11页 单位名称 联系部门 联系电话 0001－×××××× 地址 联系人 邮编 *受检单位基本情况和防雷类别确定 办公楼/民用住宅，该建筑物长100 m、宽80 m、高100.6 m，共30层，划为第二类。 油库，包括油罐区、装卸区、配电房、泵房等，根据爆炸火灾危险环境分区，按第一类或第二类防雷设计。 加油加气站，包括油罐区、站房和罩棚等建筑物，根据根据爆炸火灾危险环境分区，按第一类或第二类防雷设计。 受检单位高压供电和低压配电基本情况 高压：10KV,架空，采用避雷线防直击雷防护，变压器高压侧安装防浪涌保护器，防止雷电波侵入。 低压：变