河南省异地就医备案申请表

附表1：

四川省泸州市医疗保险参保人员 异地就医登记备案（长期驻外）申请表

单位经办人（签字）： 经办人电话： 医保经办人签字：

备注：1、所选医院需二级及以上定点医疗机构。

2、本表一式三份，参保地经办机构、参保单位和个人各一份。 3、除本表外，长期派驻外地工作人员须提供单位人事证明复印件。 4、本表各项内容请认真填写，如有变动，请及时与参保单位或泸县医疗保险管理局稽核股联系。联系电话：(0830)8185902

4.3.12 当一个空气调节风系统负担多个使用空间时，系统的新风量应按下列公式计算：

页脚内容安备字（20 ）第号

河南省建设工程安全监督

备案申请表工程名称：

工程地址：

建设单位（盖章）：

监理单位（盖章）：

施工单位（盖章）：

河南省住房和城乡建设厅监制

4.3.12 当一个空气调节风系统负担多个使用空间时，系统的新风量应按下列公式计算：

页脚内容 二○ 年 月 日

填 表 说 明

一、本表由建设单位组织如实填写，填写完毕后由建设单位

报送。

二、办理施工安全监督备案时，随本表同时报送以下材料：

1．工程项目《建设工程规划许可证》； 2．工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签

订的施工、监理合同书；

3．工程项目施工单位资质证书、安全生产许可证书和监理单

位资质证书等；

4．建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产

承诺书；

5．施工准备情况及相关施工安全措施、计划； 6．施工现场生产安全事故应急救援预案； 7．其他有关资料。

三、涉及企业质资、人员资格等证书（证件）内容报送备案

资料时请提交原件及复印件（企业加章），原件核验后退回，复印件由安全监督机构留存。

四、本表一式5份，安全监督机构2份，建设、施工、监理

各1份，由安全监督机构随建筑

湘潭市职工医保异地就医择点申请表

说明:

1、退休人员回原籍安置，或随配偶、子女在异地生活1年以上，并取得当地公安机关认定的居住证明（指由公安机关颁发的居住证、户口或身份证）的人员，方可办理异地安置。

2、因公常驻异地工作半年以上的参保人员，提供相关证明资料，可于每年年初办理因公常驻异地手续。

3、异地人员应在居住所在地选定一至三家当地医保定点医疗机构作为约定医疗机构（三级医院最多选择两家），选定后至居住地医疗保险经办机构盖章确认，参保人所在单位审核后报市医保局审批。

4、异地联网结算人员持身份证、《湖南省医疗保险异地就医联网结算申请表》、医保本在就诊医院实时结算（意外伤害除外）。非异地联网结算人员报销医疗费时必须提供住院原始发票、住院费用明细总清单、出院记录、疾病诊断书、门诊原始发票、门诊病历及处方、银行存折复印件及就诊医院在此表上出具为本人住院的证明等资料在规定时间内到市医保局报销。意外伤害住院尚需提供门诊病历本原件、入院记录、受伤情况证明等相关资料。

5、除急诊住院外，在择点以外的医疗机构所发生的医疗费用不予报销。

6、异地就医人员经异地择点最高级别医疗机构提出转诊意见可转到其它医疗机构，转诊前应报告湘潭市医保局备案（0731-58535740）。

安徽省直参保退休人员异地安置就医申请表 姓 名 性 别 年 龄 医疗保险证号 单位代码 工作单位 异地居住地址 合肥居住地址 单位意见： （盖章） 年 月 日 选择异地定点医疗机构名称 身份证号 安 置 地 联系人 联系电话 联系人 联系电话 贴 照 片 （一寸近照 ） 安置（居住）地居委会或派出所意见： （盖章） 年 月 日 医院医保办 联系电话 医院 医院医保管理部门意见 级别 选择异地慢性特殊疾病门诊治疗 定点医疗机构名称 签字（章） 签字（章） 签字（章） 安置（居住地）医疗保险管理部门意见： （盖章） 安徽省医疗保险基金管理中心意见： （盖章） 年 月 日

河南省义务教育学生转学申请表

1、转学申请表由转出学校提供；转出学校提供相关学籍信息；转入学校接收签章并将转学申请表扫描作为电子证明材料上传到全国中小学生电子学籍系统，转入学校学籍主管部门、转出学校、转出学校学籍主管部门三方在电子学籍系统予以核办。跨省转学由转入学校提取学生档案。

2、必须填写学籍号，栏目不得空白。纸制转学申请表由转入学校存档，转出学校下载签章存档。

3、学生须持户口和相关材料办理转学手续。

佛山市职工生育保险就医确认申报表

说明：1、此表一式2份，由参保职工填写，申办人携带此表及所要求的资料到社保经办机构办理就医确认手续。

2、异地产前检查仅限长期驻异地工作（超过180天）的参保职工。

3、请慎重选择定点医疗机构，一经选定原则上不再予以变更。确实需要变更的，变更前所发生的医疗费用生育保险基金不予支付。

成果所属 二级学科 名称1： 名称2： 代码1： 代码2：

科学技术成果鉴定申请表成 果 名 称：

完 成 单 位：

申请鉴定单位： （盖章）

申请鉴定日期：

申请组织鉴定单位： 河南省科学技术厅

组织鉴定单位受理日期： 经办人： 河南省科学技术厅

（二○一二年制）

（签字）

科技成果 中文名称 （限30个汉字） 研究终止时间 1.独立科研机构 2.大专院校 3.企业（含科研机构转制企业） 4.医疗机构 5.其它 办公电话： 手机： 计划内的填写计划（基金）名称和资助金额，如：河南省重大攻关计划，50万元；计划外的填写横向委托或自选，及项目研发费用。 研究起始时间 申请鉴定单位 单位名称 单位类型 （ ） 联 系 人 联系电话 通信地址 任务来源及经费 内 容 简 介

内 容 简 介

技 术 资 料 目 录

《 （此处填写成果名称） 》完成单位情况

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 完

河南省房地产经纪人协理注册申请表

河南省房地产经纪人协理注册申请表

省辖市名称

申请人姓名

申请从业

机 构

填表日期

河南省房地产业协会估价经纪专业委员会制

河南省房地产经纪人协理注册申请表

填 表 须 知

一、本表供全省房地产经纪人协理从业资格考试合格人员申请注册时使用。申请人及有关单位应认真填写，保证所填的内容真实、完整、准确，并对虚假填写可能导致的后果负责；

二、本表须在网上填写后打印；

三、日期一律填写公历年月日，用“－”分隔年、月、日，其中年写四位，如“2007年8月28日”应填写为“2007－8－28日”；

四、省辖市名称：填写申请从业机构所在省辖市名称；

五、身份证件类型和号码：填写身份证（军官证、护照）及其完整的号码； 六、毕业院校：填写最高学历的毕业院校名称； 七、所学专业：填写最高学历所对应的专业名称； 八、毕业时间：填写取得最高学历所对应的年、月；

九、专业技术职务：填写国家认可的经济、工程、科研教学等系列专业技术职务，如工程师、经济师等；

十、其他从业资格：填写国家认可的从业资格，如房地产估价师、律师等； 十一、申请从业机构名称：填写申请人拟注册于某房地产经纪机构的名称； 十二、房地产经纪资格：指申请从业机构在当地房地产管理部门备

合同格式条款备案申请表

备案单位： （单位印章）

备案日期： 年 月 内蒙古自治区工商行政管理局制

日

合同格式条款备案须知

一、 合同格式条款备案应提交下列材料： （一）《合同格式条款备案申请表》；

（二）经加盖本单位公章的《企业法人营业执照》、《营业执照》的复印件或其他主体资格证明（有关行政管理部门报工商行政管理部门备案的，出具单位介绍信办理；行业组织报工商行政管理部门备案的，出具《社团登记证》复印件）；

（三）承办人的委托代理证明；

（四）合同格式条款文本或其他含有格式条款的材料； （五）含有第四项内容的计算机软盘或其他电子文本。 二、在填写登记表前，请认真阅读《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国消费者权益保护法》、《内蒙古自治区合同格式条款监督条例》和本表格，并确知其享有的权利和应承担的义务；

三、提交的文件、证件应当是原件，确有特殊情况不能提交原件，应当提交加盖公章的文件、证件复印件；

四、填表人承诺所提交的文件、材料的真实、合法、有效。

五、填表人应当使用钢笔或签字笔，工整并如实填写或签字；

六、提交的材料应当采用A4纸张，复印件，应加盖单位印章；

七、在内蒙古自治区工商行政管理红盾信息网

房产测绘成果备案申请表

申请人 编号：申 我单位在此申请测绘成果备案，对提交的申请材料受托人： 内容的真实性负责，并依法承担相应的法律责任。 身份证号码： 申请人： （公章/签字） 联系电话： 申请时间： 本单位承诺：对提供的测绘成果表述内容的真实性、准房产测绘资质等级： 确性、合法性负责，并依法承担相应的法律责任。 资质证号： 测绘单位： （公章） 结构 计算分摊人员 单位负责人 项目名称 总层数 套（间）数 测绘单位 房产座落 幢 号 用 途 统 计 总建筑面积（含人防）㎡ 其 中 地上 商业 住宅 社区服务用房 物业管理用房 公厕 公用面积 地下 非人防 人防 附属用房 备注 测绘人员 审核人员 告知事项 1、“申请人”栏：若为个人，需由本人签字；若为单位，需填写单位全称并加盖单位公章。 2、“测绘单位”栏：需填写单位全称并加盖单位公章。 3、光盘