胃肠外科病例模板

Xxx医院

姓名： 性别： 年龄： 科别： 住院号：

入 院 记 录

姓名： 出生地： 性别： 职业：

年龄： 入院时间：2015-11- 民族： 记录时间：2015-11-10 婚姻： 病史陈述者：患者本人 主诉：左下肢蚯蚓状肿物3年余，并左小腿内侧肿痛7-8天。 现病史：患者于3年前发现左下肢内侧出现蚯蚓状肿物，无特殊不适，也未行任何治疗，近年蚯蚓状肿物渐增多，且迂曲扩张成团，久站后患肢酸胀沉感，小腿内侧局部瘙痒、脱屑、色素沉着。近7-8天左小腿内侧出现肿痛，在当地医院行抗生素治疗，具体药物及剂量不详，症状无明显好转，来院，门诊以“左下肢大隐静脉曲张”收入院，患者近来精神可，饮食睡眠可，二便无明显异常。患者自发病以来，睡眠好，体重无明显减轻。

既往史：否认高血压、心脏病史；否认糖尿病、脑血管病、精神疾病；否认肝炎史、否认结核史；

进修心得胃肠肛门外科 赖思思

我眼中的护士 燃烧自己，照亮别人，无私奉献。 护士像百合一样优雅，像天使一样纯真，

像丁香一样芬芳。一起分享一下我的工作点滴吧！

中 山 六 院 大 楼

上班时间

A

07:30-16:00 P 16:00-22:00 N 22:00-次日8:00 药疗班 07:30-12:00 14:30-17:30 电脑班 07:30-16:00 日 班 07:30-12:00 14:30-17:30

每个责任护士上班都提前15分钟，检查住院病

人一览表人数，对自己所管病人进行评估，了解 所管病人的检查和治疗。

一、A班职责 床位分管

全科共有60张床位，分A、B组交 接班，提高交接班效率，节约护士人力，分 开两组进行床边交接班，组长参与本组病人 交接班，责任护士只参与分管床位交接班。 每组有三位责任护士 工作质量与效率提高。按照每名责任护士管 床10-12张的比例排班，不存在拖班情况。

护理组长管2间病房，约6人，监督全病区护

理工作是否到位，巡视输液卡。 每个护士都是责任护士，在班时负责所管病 人的所有治疗、护理、健康教育、饮食与用 药指导、心理疏导等，从而实现我的病人我 负责，我的病人我管理。 合

进修心得胃肠肛门外科 赖思思

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中 山 六 院 大 楼

上班时间

A

07:30-16:00 P 16:00-22:00 N 22:00-次日8:00 药疗班 07:30-12:00 14:30-17:30 电脑班 07:30-16:00 日 班 07:30-12:00 14:30-17:30

每个责任护士上班都提前15分钟，检查住院病

人一览表人数，对自己所管病人进行评估，了解 所管病人的检查和治疗。

一、A班职责 床位分管

全科共有60张床位，分A、B组交 接班，提高交接班效率，节约护士人力，分 开两组进行床边交接班，组长参与本组病人 交接班，责任护士只参与分管床位交接班。 每组有三位责任护士 工作质量与效率提高。按照每名责任护士管 床10-12张的比例排班，不存在拖班情况。

护理组长管2间病房，约6人，监督全病区护

理工作是否到位，巡视输液卡。 每个护士都是责任护士，在班时负责所管病 人的所有治疗、护理、健康教育、饮食与用 药指导、心理疏导等，从而实现我的病人我 负责，我的病人我管理。 合

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2001年医师资格实践技能考试（临床类）

病例分析试题及主考医师评分要点

编号：031 病例摘要： 男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3个月而入院 患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。 无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史 查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大， 头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常 9实验室检查：WBC5.0?10/L, BHb161g/L，尿胆红素(-)， TBIL(总胆红素)29.8?mol/L, (正常值1.7-20.00), DBIL(直接胆红素)7.3?mol/L(正常值<6.00) B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 梗阻性黄疸：胆总管结石 4分 (二)诊断依据 1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧 1分 2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞 痛之表现 1分 3.有胆囊结石病史 1分 4.实验室检查有轻度黄疸所见 0.5分 5.B 超示胆总管可疑扩大 0.5分 二、鉴别诊断(5分) 1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸 2分 2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主 3分 三、进一步检查(4分) 1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查 2分 2.影像学检查：CT、钡餐 1分 3.必要时以ERCP或内镜超声协助 1分 四、治疗原则(3分) 1.开腹探查 总胆管切开探查，引流 2分 2.或EPT手术 1分 备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石 国家医学考试中心 印制

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胃肠外科出科试题

(规范化培训医师卷，考试时间120分钟)

姓名： 分数：

一、单项选择题：

1、胃、十二指肠溃疡发生形成和发展过程中，肯定无疑的一点是 。 A．饮食不规律 B．情绪激动

C．饮入过多洒类等刺激物 D．胃酸过多，激活胃蛋白酶 E．以上均不是

2、胃的血供来源，哪些是错误的 。 A．胃腹腔动脉干分出胃左动脉 B．肝固有动脉分出胃右动脉

C．胰十二指肠上动脉分出胃网膜右动脉 D．脾动脉分出胃网膜左动脉 E．脾动脉分出胃短动脉

3、胃穿孔的X线检查所见主要为 。 A．双侧横膈抬高 B．膈下游离气体 C．腹胀伴肠型

D．晚间或下午呕吐大量宿食 E．食量减少

4、瘢痕性胃幽门梗阻的治疗中，下列哪项是错误的 。 A．术前做好充分准备 B．纠正缺水和代谢性碱中毒

C．年轻、高胃酸病人应做胃大部切除术 D．年老、

第三部分 病例分析题 休 克 【例题1】 病史摘要： 男，15岁，12天前由3米高处坠落，突发心慌、出汗l小时。 患者12天前上树玩耍，失手由3米高树上坠下。臀部及左季肋部着地，除受伤部位疼痛外，可以行走。曾到医院检查：P 84次/分，BP 108/80mmHg，胸部X线透视未见异常，要求回家，医生同意随诊观察，嘱如有不适即返院。1小时前大便时突感心慌出虚汗。立即来院。 查体：P 120次/分，BP 80/60mmHg，神清、面色苍白，心肺未见异常，全腹压痛，左上腹为著，伴有轻度肌紧张、反跳痛。移动性浊音(+)。肠鸣音8次/分。 辅助检查：血红蛋白80g/L 请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？ 答：

1．初步诊断及诊断依据这是一例少年儿童腹部闭合性损伤，初步诊断为失血性休克，由脾破裂(被膜下迟发性出血)引发。 诊断依据：

(1)左季肋部的外伤史；

(2)有心悸、出汗、脉搏加快、血压下降等失血性休克的表现； (3)有腹腔积液(积血)的腹部体征； (4)血红蛋白下降。 2．鉴别诊断

(1)肝破裂：亦可有内出【缸表现一般为右侧胸或肋受力，可有腹膜刺激体征； (2)肠破裂：可单独发生或与脾破裂同时存在，有腹膜刺激

心外科病例分析

1、患者男性，30岁，30分钟前因车祸发生闭合性胸部损伤，既往身体健康，无心肺疾患，查体：神志清，查体合作，痛苦貌，BP:90/80mmHg，呼吸急促、困难、浅弱40次/分，脉搏规整、快弱130次/分；颈静脉怒张，充盈明显，气管居中，双肺呼吸音请，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音，腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。

问题：1、初步诊断；2、进一步检查；3、治疗；4、护理要点。

答：1、心脏外伤、心包填塞。

2、心电图、心脏超声、胸部X片、心包穿刺

3、（1）抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸氧。（2）心包穿刺、心包引流。（3）抗休克治疗无效，或心包引流持续出血者，尽快行开胸探查术。（4）抗感染治疗。

4、（1）立即建立静脉通道，遵医嘱给予对症治疗。（2）密切观察病情变化，随时进行抢救。（3）及时给氧，改善呼吸困难。（4）按时挤压引流管，保持引流通畅。（4）做好术前准备，必要时行开胸探查。

2、患者，女，56岁，50kg，因“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心功能Ⅲ级，心脏扩大。”入院。在全麻体外循环下行二尖瓣置换术，术后回心外ICU继续观察治疗，给与呼吸机辅助通气，机控14次/分，TV：400ml，FiO2:40%，T：36℃，P

《外科学》 典型病案分析 重庆医药高等专科学校 外科教研室 吴定于老师制作 2014年10月6日

1

目录

第一部分 外科学总论典型病案分析 ....................................................................................................... 3 第二部分 心胸外科典型病例分析 ......................................................................................................... 22 第三部分 普外科典型病例分析 ............................................................................................................. 36

2

外科学总论

典型病例分析

病例1

患者男，35岁，体重60公斤。腹痛、腹胀、呕吐10天，近2天上述症状加重，呕吐频繁，呈反射性，吐出物为胃内容，不排气排便。病来无发冷、

·853·

需要从事软组织肉瘤研究的专业团队根据病人的不同病文章编号：1005-2208（2013）10-0853-03

期、治疗目标，对治疗的意义和治疗方案进行充分的评估和

讨论，为每个病人制定“量体裁衣”的个体化治疗方案，并在腹膜后胃肠间质瘤外科处理策略治疗过程中进行动态调整。姑息治疗不同于终末期病人的

处理，它应该是一种积极面对肿瘤挑战的治疗策略，经过有

效的治疗组合以使病人获得更好的症状控制和生活质量，何裕隆，张信华

甚至延长生存期。【摘要】胃肠间质瘤（gastrointestinalstromaltumor，GIST）参考文献是消化道最常见的间叶源性肿瘤。腹膜后GIST的生长类

型少见，没有固定术式，应该根据GIST手术原则，在充分准［1］LilesJS,TzengCW,ShortJJ,etal.Retroperitonealandintra-ab-

dominalsarcoma［J］.CurrProblSurg,2009,46(6):445-503.备的基础上，对应具体病例制定手术方案。结合靶向药物［2］CheifetzR,CattonC,KandelR,etal.Recentprogressinthe的术前辅助治疗，认真评估

病例分析（病毒性心肌炎）

一、病人基本信息

1.1 病人基本情况：25岁，女， 身高160cm，体重 49kg，公司职员 1.2 过敏史、药物不良反应史：无 1.3 既往病史、既往用药史：无

1.4入院前伴发疾病及其用药情况：入院前3天因劳累后出现畏寒、咳嗽等症状，未予特殊治疗，2010年3月25日入院。

二、诊断结果与诊断依据

2.1主诉：咳嗽伴胸闷气促、心悸3天。 2.2主要检查指标与结果

入院体检：血压110/75mmHg，心率85次/分，体温37.8C，呼吸 18次/分。患者神清，气平，两肺呼吸音粗，未闻及明显罗音音，心率85次/分，律齐，未闻及明显杂音，腹软，无压痛，双下肢无浮肿，

3-25 ECG：房室分离伴窦不齐，非阵发性交界性心动过速 3-25 肌酸激酶CK 587U/L 3-25 肌钙蛋白 29.13ng/ml

3-25 血常规 WBC 4.61?10/L N 48.2% Lb37.1% HB 113g/L PLT 192?10/L 3-25 肝肾功能ALT 116U/L AST 160U/L TB 4.4umol/L DB 1.9umol/L 3-25 出凝血时间12.6s 3-26 血沉 28mm/h 3-26 乙