布病病例个案调查表
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布病个案调查表
表1
布病流行病学个案调查表
地区国标码:□□□□□□ 病例编码:□□□□□ 1.基本情况:
1.1 患者姓名:
1.2 性别: 1)男 2)女 □ 1.3 年龄: 1.4 民族:
1.5 职业:⑴农民 ⑵民工 ⑶牧民 ⑷渔民 ⑸学生 ⑹医务人员 ⑺散居儿童 ⑻干部职员 ⑼家务及待业 ⑽畜产品收购、屠宰 ⑾皮毛加工销售 ⑿乳肉加工销售⒀兽医 ⒁其他 ⒂不详
1.6 发病地址: 1.7 家庭住址: 1.8 发病日期: 年
登革热个案调查表
登革热(登革出血热)个案调查表
县(市)名称: 国标码:□□□□□□ 病例编号:□□□□□ 一、基本情况
1. 患者姓名:_________ (如患者年龄<14岁,则家长姓名:_____________) 2. 性别: 1男,2女 □ 3. 年龄:_____岁 □□□ 4. 民族:1汉族,2壮族,3维吾尔族,4其他少数民族 □ 5. 职业: □
(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育保姆(6)饮食从业人员 (7)商业服务(8)医务人员(9)工人(10)民工(11)农民(12)牧民 (13)渔(船)民(14)干部职员(15)离退人员(16)家务待业(17)其他 6.所在单位:___________________________________;联系电话:_________________ 7.家庭住址:____省(自治区/直辖市)____县(市区)____乡(镇/居委会)____村(街道) 二、发病情况
1. 发病日期:_______年______月_______日 □□□□/□□/□□ 2. 就诊日期:_______年______月_______日 □□□□/□□/□□ 3. 发病地点:______________________________________
63.山东省病毒性肝炎病例个案调查表
山东省病毒性肝炎病例个案调查表
(修订)
自编号: 省统一编号: 一、基本情况
1、姓名: 性别: 出生日期:日 民族:2、现住址:省市县(市、区)村
3、职业:①学龄前儿童;②学生;③农民;④工人;⑤民工;⑥干部;⑦医护人员 ⑧公共场所服务人员;⑨其他:
4、文化程度:①小学及以下;②初中;③高中(中专);④大专;⑤本科及以上 5、婚姻:①未婚;②已婚 ③离异 ④同居 ⑤丧偶 二、免疫史
1、甲肝疫苗:有/无/不详:如有,共 2、乙肝疫苗:有/无/不详:如有,共
第一针月日,第二针年日,第三针年
如未接种过,主要原因:①太贵 ②不知道要接种乙肝疫苗 ③不知道时间或地 点 ④接种地点太远 ⑤无疫苗 ⑥不愿意 ⑦其它
3、是否接种过乙肝免疫球蛋白?①是;②否;③不详 三、现病史
1、发病时间:年年月日
2、临床诊断: ①甲肝 ②乙肝(a 急性乙肝疑似病例;b急性乙肝确诊病例;c慢性乙肝疑似病例;d 慢性乙肝确诊病例;e 乙肝后肝硬化;f乙肝后肝细胞癌)③丙肝
江苏省乙型肝炎病例流行病学调查表
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江苏省乙型肝炎病例流行病学调查表
病例编号:(报告卡编号)□□□□□□□□□□□□□□□□□□
调查单位所在县(区)编码:□□□□□□
调查单位类别:①医疗机构②疾控机构□
调查单位级别:①乡镇级②县(区)级③地市级④省级□
第一部分基本情况
A1患者姓名:(患儿家长姓名:)
A2民族:①汉族②蒙族③藏族④维吾尔族⑤壮族
⑥回族⑦满族⑧其它(请注明)□
A3文化程度:
①小学及以下②初中③高中(中专)④大专⑤本科及以上□
A4婚姻:
①未婚②已婚③离异④同居⑤丧偶□
A5 集体居住地址:,联系电话:
A6居住地类型:
①城镇②农村□
A7诊断单位级别:
①村级医生②乡镇医院③县(区)级医院④地市级医院⑤省级医院□
A8实验室检测结果:
A8.1 HBsAg阳性时间:
①>6个月②6个月内由阴性转为阳性③既往未检测或结果不详□
A8.2首次出现乙肝症状和体征的时间:
①年月②无症状□A8.3本次ALT:U/L
A8.4抗-HBc IgM 1:1000检测结果:
①阳性②阴性③未测□
A8.5肝穿检测结果:
①急性病变②慢性病变③未测□
第二部分既往免疫史及肝病史
B1乙肝免疫史
B1.1是否接种过乙肝疫苗吗?
①否②是③不清楚□
B1.2如接种过乙肝疫苗,打过几针?
可编辑
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①1针②2针③
流行性感冒流行病学个案调查表
流行性感冒流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况
1.1姓名: ,若为14岁以下儿童,家长姓名: 。
1.2性别 (1)男 (2)女 口
l.3年龄(岁):
1.4职业 (1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生 (4)教师 (5)保育员及保姆
(6)餐饮食品业 (7)商业服务 (8)医务人员 (9)工人 (10)民工 (11)
农民
(12)牧民 (13)渔(船)民 (14)干部职员 (15)离退人员 (16)家务及
待业
(17)其他: (18)不详 口口
1.5文化程度 (1)学龄前儿童 (2)文盲 (3)小学 (4)初中 (5)高中
(6)大学及以上 (7)不详 口
1.6现住址:
流行性感冒流行病学个案调查表
流行性感冒流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况
1.1姓名: ,若为14岁以下儿童,家长姓名: 。
1.2性别 (1)男 (2)女 口
l.3年龄(岁):
1.4职业 (1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生 (4)教师 (5)保育员及保姆
(6)餐饮食品业 (7)商业服务 (8)医务人员 (9)工人 (10)民工 (11)
农民
(12)牧民 (13)渔(船)民 (14)干部职员 (15)离退人员 (16)家务及
待业
(17)其他: (18)不详 口口
1.5文化程度 (1)学龄前儿童 (2)文盲 (3)小学 (4)初中 (5)高中
(6)大学及以上 (7)不详 口
1.6现住址:
调查表
小学生心理健康现状调查问卷学生用: 年级 班级 性别 姓名 1、你上学读书是为了( )
A、没有知识不能生存 B、替老师学习 C、替父母学习 D、读书后 赚大钱 F、同学间好玩
2、课堂上老师提问( )
A、马上回答 B、想一会再回答 C、等别人答 D、老师抽问才答,一般不回答 3、老师布置的作业( )
A、认真完成 B、完成一些 C、不完成 D、边做边玩 4、期末考试时( )
A、心情紧张 B、有点紧张 C、无所谓 D、有信心,不紧张 5、爸爸妈妈回家晚了感到不安。( ) A、是 B、不是 6、看电视遇到伤心或感人处时( )
A、跟着流泪 B、没有眼泪 C、那是假的 D、非常激动 7、和同学在一起,你感到( )
A、快乐 B、 一般 C、不合群 D、孤独 E、自卑 8、见了认识的长辈( )
A、主动热情招呼 B、不好意思 C、躲起来 9、家里来了陌生客人:(
疑似预防接种异常反应个案调查表
疑似预防接种异常反应个案调查表
一、基本情况 1 县国标码 2 发生年份 3 编号 4 姓名 5 性别 1男 2女 6 出生日期 年 月 日 7 年龄 周岁 月龄 8 职业 9 现住址 10 联系电话 11 监护人姓名
二、就诊与报告情况 1 发生时间 年 月 日 时 分 2 就诊时间 年 月 日 时 分 3 就诊单位 4 报告时间 年 月 日 时 分 5 报告单位
新生儿破伤风疑似病例调查表
东莞市新生儿破伤风疑似病例调查表
填报单位:____________________________________ 1.报告与病例基本情况 病例编号: 病例户口类型
_____________________________
□□□□□□□□□□□
1.本县(区)2.本省(市、自治区) 3.外省 □ 病例户口所在地 现家庭详细住址 患儿姓名 患儿性别 出生日期 出生地点 父、母亲姓名 乡级接到报告日期 县级接到报告日期 是否流动人口 来源地区
2.母亲免疫及产前检查情况 母亲年龄 是否计划内生育
母亲在产前是否接种过破伤风类毒素 接种次数 有无接种卡(证) 最后一次接种日期 母亲是否接受产前检查 检查次数
3.患儿出生及发病史 患儿由谁接生 发病日期 第几天发病 发病后症状?
出生后吃奶和哭闹是否正常 不能吃奶或进食困难 肌肉强直和/或痉挛
______省_________市_____县(区) ______________________________ ______________________________ 1.男 2.女
_______年__________月_________日 1.县级及以上医院 2.乡医院 3.村卫生所
调查表
小学生心理健康现状调查问卷学生用: 年级 班级 性别 姓名 1、你上学读书是为了( )
A、没有知识不能生存 B、替老师学习 C、替父母学习 D、读书后 赚大钱 F、同学间好玩
2、课堂上老师提问( )
A、马上回答 B、想一会再回答 C、等别人答 D、老师抽问才答,一般不回答 3、老师布置的作业( )
A、认真完成 B、完成一些 C、不完成 D、边做边玩 4、期末考试时( )
A、心情紧张 B、有点紧张 C、无所谓 D、有信心,不紧张 5、爸爸妈妈回家晚了感到不安。( ) A、是 B、不是 6、看电视遇到伤心或感人处时( )
A、跟着流泪 B、没有眼泪 C、那是假的 D、非常激动 7、和同学在一起,你感到( )
A、快乐 B、 一般 C、不合群 D、孤独 E、自卑 8、见了认识的长辈( )
A、主动热情招呼 B、不好意思 C、躲起来 9、家里来了陌生客人:(