临床病案讨论模板

第五篇 临床病案讨论

病例1.

男性，67岁，既往有高血压病病史25年。

尸检见：左、右冠状动脉粥样硬化，且以左支为重，左心室壁厚1.5cm，有苍白色病灶。镜下大片心肌细胞核溶解消失，胞浆均质红染，病灶周围部分心肌细胞体积增大，染色变深，部分心肌细胞体积缩小，核周有褐色颗粒样物。心肌间质中脂肪组织丰富，由心外膜伸入至心肌细胞间。脾小体中央动脉和肾入球小动脉管壁增厚、均质红染，管腔狭窄。 分析题：

请问该心脏、脾脏和肾脏发生了哪些基本病变？ 参考答案：

该患者心脏发生了心肌坏死（心室壁苍白色病灶，心肌细胞核溶解消失，胞浆均质红染）、心肌肥大（左心室增厚，心肌细胞体积增大，染色深）、心肌萎缩（心肌细胞体积缩小）、病理性色素沉着（心肌细胞核周有褐色颗粒，为脂褐素）、心肌脂肪浸润（脂肪组织伸入心肌细胞间）。肾脏、脾脏发生玻璃样变（细、小动脉管壁增厚、均匀红染）等基本病理变化。

病例2.

患儿，5岁，10天前被自行车撞及右小腿后侧腓肠肌处，该处皮肤上略有损伤，事后小腿肿胀，疼痛难忍。第二天出现红肿热痛，第3天体温升高达39℃。第4天下肢高度肿胀，下达足背，最大周径为48cm，疼痛更甚，在皮肤裂口处流出血水。在当地医院用大量抗生素治疗，未见效果。第6

临床病理病案讨论参考答案

病例（1） 讨论题： 1.写出病理诊断

2.讨论该病变的发生经过及临床表现。 参考答案：

1.病理诊断：(1)左足湿性坏疽；(2)左下肢动、静脉混合血栓形成。

2.撞伤及感染损伤血管，形成血栓，血栓形成后阻塞了动脉供血，也阻碍了静脉血液的回流，局部缺血坏死合并瘀血水肿，腐败菌易感染并产生毒素，出现全身中毒症状，因局部含水分较多，易于腐败菌大量繁殖，腐败菌分解坏死组织形成硫化铁使病灶处呈污黑色、肿胀、与正常组织分界不清。

病例（2）

讨论题：在胃溃疡愈合过程中都有哪些组织的再生？其中哪些组织的再生属完全再生？哪些是不完全再生？

参考答案：该患者的病理诊断为胃窦部消化性溃疡。溃疡为皮肤、粘膜较深的坏死性缺损。发生在胃的消化性溃疡通常穿越粘膜下层，深达肌层甚至浆膜层，因此粘膜至肌层甚至浆膜层的组织可完全被破坏。溃疡修复时，将有粘膜上皮、结缔组织、平滑肌等组织的再生，其中粘膜上皮可完全再生，粘膜下层至肌层、浆膜层则由肉芽组织增生来修复，整个过程需要4-8周时间。

病例（3）

讨论题：就所提供的病史及病理资料，根据你学过的病理知识，试分析患者死亡原因，写出病理诊断，并讨论此病人各种病变的发生发展过程及其相互之间的联系。

参考答

病理讨论

刘某，男性，70岁，84年6月15日入院，6月16日死亡。 慢性咳嗽，咳痰20余年，气促伴两下肢浮肿十年。

检查：血压：110/70毫米汞柱，心音较弱无杂音，心率100次/分，律齐， 呼吸急促，两肺可闻及干、湿性罗音，WBC总数11×109/L,中性96﹪，血小板10×109/L。

入院后立即抗炎治疗,但于第二天出现室颤及呼吸停止抢救无效。

病理检查：皮肤弹性较差，两瞳孔对称，颈静脉怒张，气管居中，胸廓对称。两手杵状指，指端暗红，肝肋缘下4cm，剑突下7cm，脾未触及。 心：重125g，外膜光滑，左右冠状动脉弯曲，瓣膜无明显病变，左室壁1.0cm，右室壁0.3cm，主动脉及冠状动脉前室间支内膜均可见黄色条纹和不规则形斑块状病灶。

肺：两肺边缘钝圆，炭末较多，大部分肺膜表面光滑，两肺切面暗红，有泡沫状液体溢出，肺内支气管壁较厚，管腔内有多量粘液痰，左肺上叶及右肺下叶均可见8×3×4cm的病灶，质较实，左肺肺膜下有一直径约1cm的灰白色病灶，左肺尖及膈面均有局限性纤维粘连，有些区域尚可见肺泡扩张呈囊状。

镜检：肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔内充满渗出液及红细胞，并有大量的中性白细胞及少量巨嗜细胞，部分肺泡壁破坏，有

病例1：

女孩，5岁，突然发烧39.5℃，伴腰痛两天。第三日早晨不能下床，左侧下肢不能活动。检查发现：头、颈、双侧上肢和右侧下肢无运动障碍，左下肢完全瘫痪，左腿肌张力降低，膝和跟腱反射消失。三周后左侧大腿能够屈收，并能伸膝，但其它运动未见恢复。1个月后，左足肌、小腿肌和大腿后群肌松弛，明显萎缩。无其

它任何感觉障碍。 病例2：

男，24岁，背部被刺伤，立即跌倒，两侧下肢不能运动。数日后右腿稍能活动。1周后右下肢几乎完全恢复了运动，但左下肢完全瘫痪。检查发现：左下肢无随意运动，腱反射亢进，Babinski征阳性；右侧躯干胸骨剑突水平以下和右侧下肢痛、温觉丧失，但左侧痛、温觉正常；左侧躯干剑突以下和左侧下

肢触觉减弱，右侧触觉未受影响；左下肢位置和运动觉丧失，右下肢正常 病例3：

男，65岁，突然昏迷数小时，意识恢复后，不能说话，右侧上、下肢不能运动。数日后，舌仍活动不灵活，但可以说话。数周后，检查发现：右侧上、下肢痉挛性瘫痪，肱二头肌腱、跟腱和膝跳反射亢进，腹壁反射消失，Babinski征阳性，无肌萎

缩；伸舌时舌尖偏向左侧，左侧舌肌明显萎缩；全身痛温觉正常；身体右侧位置觉、运动觉、振动觉和两点辨别性触觉完全丧失，但面部正常。 病例4：

某患者，男，

临床病理病案讨论

病例（1）

病史摘要：35岁男，农民，10天前与本村村民打架，被对方用木棍击打至左小腿后侧腓肠肌处，该处皮肤略有损伤，小腿很快出现肿胀，且疼痛难忍。事后第2天左小腿局部红肿热痛明显，第3天体温升高达39℃。第4天左下肢高度肿胀，最大周径为48㎝，疼痛更甚，在皮肤裂口处流出血水。肿胀蔓延到左足背。当地医院用抗生素治疗后效果不良。第6天，左足拇趾呈污黑色。第10天黑色达足背，与正常组织分界不清。随后到上级医院就诊，行左下肢截肢术。

病理检查：左下肢高度肿胀，左足部污黑色，与正常组织分界不清。纵行剖开动、静脉后，见动、静脉血管内均有暗红色与灰白色相间的固体物阻塞，长约10㎝，与管壁粘着，固体物镜检为混合血栓。

讨论题： (1)写出病理诊断

(2)讨论该病变的发生经过及临床表现。

1.病理诊断：(1)左足湿性坏疽；(2)左下肢动、静脉混合血栓形成。

2.撞伤及感染损伤血管，形成血栓，血栓形成后阻塞了动脉供血，也阻碍了静脉血液的回流，局部缺血坏死合并瘀血水肿，腐败菌易感染并产生毒素，出现全身中毒症状，因局部含水分较多，易于腐败菌大量繁殖，腐败菌分解坏死组织形成硫化铁使病灶处呈污黑色、肿胀、与正常组织分界不清。

病例（2）

病史摘要：男

儿科病案讨论题

病案讨论题一 题目内容：

男婴，8个月，2天前出现咳嗽，痰多，不易咳出，发热，体温波动在38～39.5摄氏度之间，1天钱出现咳嗽加剧，气喘，烦躁不安，查体：体温38.8摄氏度，脉搏160次/分，呼吸60次/分，面色苍白，呼吸急促，可见鼻扇及三凹征，双肺可闻及散在细湿罗音，心音低钝，肝右肋下3.5cm，双下肢无明显水肿，问题

（1）最可能的医疗诊断是什么？（2）根据患儿目前的状况，列出其主要的护理诊断。 （3）该患儿在输液过程中，应注意哪些事项。 答案：

（1）支气管肺炎伴心力衰竭（2）护理问题：a.体温过高 b.清理呼吸道无效 c.气体交换受损 d.并发症：心力衰竭 （3）①出现烦躁不安，面色苍白，呼吸加快，心率增快，心音低钝，肝脏迅速增大，应即时报告医生，立即给予吸氧，并减慢输液速度，若口吐粉红色泡沫痰，考虑肺水肿，给予湿化氧气，间歇吸氧，每次不超过20分钟。②若患儿出现烦躁，嗜睡，昏迷，呼吸不规则等，应立即医生并配合抢救。③体温持久不降，或退而复升，咳嗽和呼吸困难加重，面色青紫，及时报告医生，配合进行胸穿等。 病案讨论题二 题目内容：

试述给缺铁性贫血患儿家长讲述口服铁剂治疗时的注意事项。 答案

案例1

病孩两岁七个月，严重腹泻呕吐两天入院。检查时摸到前囟，并发现该囟门向深面凹陷。 临床诊断：脱水。

问题：请用解剖学知识对前囟情况作出解释。 案例1提示

前囟在正常情况下应于一岁半左右闭合，超两岁半仍存在，应属发育异常。病孩因吐泻失水严重，体内血量、脑脊液量和组织水份含量均减少，导致颅内压降低，故前囟塌陷。与此相反，如颅内病变导致颅内压增高，则前囟将向外膨出。因此，前囟的情况可作为新生儿疾病诊断的辅助依据。

案例2

患者谢某，男，52岁，农民。近5个月来，每次弯腰劳动时感觉腰部疼痛，随着时间的推移，渐牵扯到左下肢，疼痛时卧床休息可渐缓解，弯腰劳动时又发作。体检：腰椎向左侧弯，腰5骶1左侧有压痛，且向左下肢放射。左下肢直腿抬高试验阳性，加强试验阳性。腰椎前屈功能运动受限，左小腿运动及感觉功能减退。CT显示：腰5骶1椎间盘向左后突出，并压迫硬膜囊。临床诊断：腰椎间突出。

问题：请用解剖学知识分析该疾病发病机制。 案例2提示

①人体的要椎间盘随着年龄的增长而发生退行性变化，纤维环和髓核含水量逐渐减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄，易发生纤维环破裂；②患者反复弯腰劳动时，椎间盘的压力增加，髓核容易从破裂的纤维环中脱出，压迫硬膜囊及神经根。

前 言

临床病理讨论

临床病理讨论(Clinical pathological conference CPC)是在对尸体进行解剖的基础上,由临床和病理医师联合召开的讨论会其主要目的在于明确疾病的诊断,揭示疾病的发生,发展规律,探讨死亡原因。对医学生来说，可以帮助理论联系实际，病理联系临床，巩固加深对病理学知识的理解，培养学生独立思考和分析判断的能力。

在CPC中有关病理诊断的注意事项：

1．病理诊断中的措词应该是病理学术语，不要用描写性词语，如肺泡腔红细胞渗出，应写为肺出血。 2．病理诊断通常先列主要疾病，再列并发症，最后是伴同疾病，主要疾病是指导死亡或通过并发症致死的疾病，并发症与主要疾病有关，伴同疾病则与主要疾病无关。如尸检发现有肝硬化、腹水。消化道出血，同时又有脂肪瘤，此时主要疾病为肝硬化，并发症是腹水、消化道出血。脂肪瘤则是与肝硬化毫无关系的伴同疾病。

3．列主要疾病与并发症时，一般根据疾病的发生、发展过程或疾病过程中，各病变发展的客观规律及其相互间内在联系列

张家港澳洋医院（76651165-6）

住院病案首页

第 次住院 病案号： 医疗付款方式：□ 健康卡号： 姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 户口地址 省（区、市） 市 县

医疗机构 永和县中医医院 （组织机构代码： 40794240-3 ）

3 中 医 住 院 病 案 首 页 医疗付费方式：□

健康卡号： 第 1 次住院 病案号：107944

姓名 郭爱英 性别2 1.男 2.女 出生日期 1958年 12 月 27 日 年龄 55岁 国籍 中国 （年龄不足1周岁的） 年龄 — 月 新生儿出生体重 — 克 新生儿入院体重 — 克 出生地 山西省 省（区、市） 临汾 市 永和 县 籍贯 山西 省（区、市） 临汾 市 民族 汉 2 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 身份证号 142634195812272848 职业 农民 婚姻 □现住址 山西 省（区、市）临汾 市 永和 县 电话 邮