2020年超声质控指南

二级医院超声质量控制指南

（初稿）

中国医师协会超声医师分会

2011年6月

前 言

自2007年中国医师协会超声医师分会成立以来，本分会认真贯彻总会的宗旨：“监督、管理、自律、维权、服务、协调”，并积极推进超声规范化检查工作。于2008年组织编写了《血管超声检查指南》，2010年组织编写了《乳腺超声检查指南》、《甲状腺超声检查指南》和《肌骨超声检查指南》，并于2011年出版了《血管和浅表器官超声检查指南》。

为进一步提高我国二级医院超声专业的质量，受中国医师协会委托，中国医师协会超声医师分会组织相关专家，参照全国各省市质控经验和已有资料，结合目前实际情况，起草了我国《二级医院超声质量控制指南》。目的在于规范超声诊疗程序，提高本专业医疗质量和医疗服务水平，推进我国超声医学事业健康发展。

本草案较系统地阐述了二级医院超声科人员基本要求，各项规章制度和岗位职责；科室配置基本要求，设备调节；超声检查及治疗前准备以及规范化报告等质控工作的主要内容，可以作为全国超声专业从业人员行为及超声专业的质控参考标准。

《二级医院超声质量控制指南》主要参考了徐智章教授编写的《上海市超声质控手册》，康春松教授提供的《山西省超

国际妇产科超声学会早孕期胎儿超声指南

【临床标准委员会】

国际妇产科超声学会(ISUOG)是以推进安全的临床实践、提供高质量的医学教学、推动与妇女健康相关的影像学诊断研究为宗旨的科学组织。ISUOG临床标准委员会(CSC)的工作范畴包括制订实践指南、发布共识声明,为医疗工作者提供基于业内共识的影像学诊断方法。这些指南和共识是ISUOG在其发表时确认的最优方案。虽然ISUOG会尽力确保发布内容的准确性，但学会及其雇员或会员均不会为CSC所发表的不准确或具误导性的资料、意见或陈述所造成的后果承担任何责任。ISUOG CSC所发表的文件并不是要为医疗水平订立法律标准，因为不同地区依据自身的不同情况，在诠释和实践指南的内容时会有所不同。已核准的指南可以在ISUOG (info@ ) 同意后自由分发。

【简介】

在资源充足，并可以获得服务的情况下常规超声检查是产前护理的一个确立部分。通常来讲会在中孕期进行常规超声检查，尽管提供早孕期常规超声检查越来越多，特别是在资源充足的中心。现代超声技术的进展，包括高频经阴道超声，提高超声分辨率的水平，可以仔细的评估和监测胎儿早期发育。

本指南的目的是为超声工作者在实施或计划实施常规或有指征的早孕期胎儿超声提供指导。“早孕期”

二级医院超声质量控制指南

中国医师协会超声医师分会

2011年6月

前 言

自2007年中国医师协会超声医师分会成立以来，本分会认真贯彻总会的宗旨：“监督、管理、自律、维权、服务、协调”，并积极推进超声规范化检查工作。于2008年组织编写了《血管超声检查指南》，2010年组织编写了《乳腺超声检查指南》、《甲状腺超声检查指南》和《肌骨超声检查指南》，并于2011年出版了《血管和浅表器官超声检查指南》。

为进一步提高我国二级医院超声专业的质量，受中国医师协会委托，中国医师协会超声医师分会组织相关专家，参照全国各省市质控经验和已有资料，结合目前实际情况，起草了我国《二级医院超声质量控制指南》。目的在于规范超声诊疗程序，提高本专业医疗质量和医疗服务水平，推进我国超声医学事业健康发展。

本草案较系统地阐述了二级医院超声科人员基本要求，各项规章制度和岗位职责；科室配置基本要求，设备调节；超声检查及治疗前准备以及规范化报告等质控工作的主要内容，可以作为全国超声专业从业人员行为及超声专业的质控参考标准。

《二级医院超声质量控制指南》主要参考了徐智章教授编写的《上海市超声质控手册》，康春松教授提供的《山西省超声诊断质提

二级医院超声质量控制指南

中国医师协会超声医师分会

2011年6月

前 言

自2007年中国医师协会超声医师分会成立以来，本分会认真贯彻总会的宗旨：“监督、管理、自律、维权、服务、协调”，并积极推进超声规范化检查工作。于2008年组织编写了《血管超声检查指南》，2010年组织编写了《乳腺超声检查指南》、《甲状腺超声检查指南》和《肌骨超声检查指南》，并于2011年出版了《血管和浅表器官超声检查指南》。

为进一步提高我国二级医院超声专业的质量，受中国医师协会委托，中国医师协会超声医师分会组织相关专家，参照全国各省市质控经验和已有资料，结合目前实际情况，起草了我国《二级医院超声质量控制指南》。目的在于规范超声诊疗程序，提高本专业医疗质量和医疗服务水平，推进我国超声医学事业健康发展。

本草案较系统地阐述了二级医院超声科人员基本要求，各项规章制度和岗位职责；科室配置基本要求，设备调节；超声检查及治疗前准备以及规范化报告等质控工作的主要内容，可以作为全国超声专业从业人员行为及超声专业的质控参考标准。

《二级医院超声质量控制指南》主要参考了徐智章教授编写的《上海市超声质控手册》，康春松教授提供的《山西省超声诊断质提

药剂科质控

医技科室（药剂科）

一月份：人员资质核查，岗位职责明确，进行质量管理基本知识的培

训的执行情况;

二月份:处方点评制度的执行情况;

三月份：查对制度的执行情况：有完善的规章制度及岗位操作规程（四

查十对）;

四月份：临床科室和其他科室沟通及反馈情况;

五月份：重点核查麻醉药品发放交接记录、麻醉药品登记记录及管理; 六月份：药品不良反应的报告制度执行情况;

七月份：药库药品质量、科室药品质量进行抽查，合格率达99.8%; 八月份： 急救等备用药品的质量与安全管理;

九月份：药品不良事件上报制度的执行情况;

十月份：院科药品品种、品规管理、筛选;

十一月份：医疗纠纷投诉反馈情况考核:不良事件报告制度;

十二月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续

改进。

药剂科质控

医技科室（药剂科）

一月份：人员资质核查，岗位职责明确，进行质量管理基本知识的培

训的执行情况;

二月份:处方点评制度的执行情况;

三月份：查对制度的执行情况：有完善的规章制度及岗位操作规程（四

查十对）;

四月份：临床科室和其他科室沟通及反馈情况;

五月份：重点核查麻醉药品发放交接记录、麻醉药品登记记录及管理; 六月份：药品不良反应的报告制度执行情况;

七月份：药库药品质量、科室药品质量进行抽查，合格率达99.8%; 八月份： 急救等备用药品的质量与安全管理;

九月份：药品不良事件上报制度的执行情况;

十月份：院科药品品种、品规管理、筛选;

十一月份：医疗纠纷投诉反馈情况考核:不良事件报告制度;

十二月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续

改进。

2018医院心病科护理质控计划

加强护理质量管理，保障患者的生命安全，保持护理质量持续改进方案：根据医院提出的“2018年实施规范年”及护理部2018年工作计划及目标，制定2018年心病科护理质控工作计划如下：

一、护理质量的质控原则：护士长——科室护理质控员--全体护士参与的质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控工作。

二、成立质控小组：

组长：李颜杰

组员：孙杰、温超琰、李晓莉、质量控制检查分工：

1、基础护理、特一级护理质量管理及考核：孙杰

2、急救药品和器材、护理文件书写质量控制、三基三严培训及考核：温超琰

3、护理规章制度落实、院感质量控制管理考核：李晓莉

4、出院随访、常用药品和物质管理：王双

二、护理质量管理实施方案：

（一）进一步完善护理质量标准与工作流程。

1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、护理安全管理等，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。

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2、护士长、科室护理质控员随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。

3、每月定期对各种物品及药

病历质量环节质控方法及质控点,希望对新入门的同仁有帮助！

病历质量环节质控方法及质控点

一、 病历质控环节

根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。 一级环节：

病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。 二级环节：

1、病案首页：

主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志：

书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录：

分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗

病历质量环节质控方法及质控点,希望对新入门的同仁有帮助！

病历质量环节质控方法及质控点

一、 病历质控环节

根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。 一级环节：

病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。 二级环节：

1、病案首页：

主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志：

书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录：

分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗

一、目的

经颅彩色多普勒超声（Transcranial color-code real time sonography，TCCS）是利用低频探头，使声束通过成人颅骨透声窗（颞骨嶙部、枕骨大孔、眼眶、颅骨缺损区）而显示颅内实质及血管结构，无创评价颅底血管血流动力学的检查方法。

二、适应证

1. 脑动静脉2. 颅内动脉瘤

3. 颈动脉海绵窦瘘

4. 脑动脉狭窄和闭塞

5. 烟雾病

6. 硬脑膜动静脉瘘

7. 其它脑血管病。广义上脑血管病均可用彩色多普勒超声检查，了解血流动力学信息。

三、禁忌证和局限性

成人颅骨较厚，超声衰减严重，透声窗有限，存在一定盲区，对额、顶、枕叶及小脑的部分血管病变显示亦较困难。

四、检查前准备

1、仪器：各种类型的彩色多普勒超声仪均可使用，经颞窗、枕窗检查探头频率为1.8～2.0 MHz，选用仪器配备专门经颅探条件，一般深度范围100～140mm。经眶窗探测、颈部表浅部位探测选用高频探头。

2、患者：一般无需特殊准备，神志不清患者需家属陪同，近期有脑出血患者需临床生陪同。

五、检查技术

1、检查部位及方法

儿童及成人透声窗采用颞、枕、眶窗及颅骨缺损区。

①颞窗：患者取侧卧位，探头置于颧弓上方,眼眶外侧缘到耳前的区