天津市基本医疗保险基金收支

天津市基本医疗保险基金收支综合情况数据解读报告2019

版

序言

天津市基本医疗保险基金收支综合情况数据解读报告旨在运用严谨的数据

分析，以更为客观、真实的角度，对天津市基本医疗保险基金收支综合情况进行剖析和阐述。

天津市基本医疗保险基金收支综合情况数据解读报告同时围绕关键指标即

基本医疗保险基金总收入，基本医疗保险职工基金收入，基本医疗保险居民基金收入，基本医疗保险基金总支出，基本医疗保险职工基金支出，基本医疗保险居民基金支出，基本医疗保险基金累计总结余等，对天津市基本医疗保险基金收支综合情况进行了全面深入的分析和总结。

天津市基本医疗保险基金收支综合情况数据解读报告可以帮助投资决策者

效益最大化，是了解天津市基本医疗保险基金收支综合情况的重要参考渠道。本报告数据来源于中国国家统计局、相关科研机构及行业协会等权威部门，数据客观、精准。

目录

第一节天津市基本医疗保险基金收支综合情况现状概况 (1)

第二节天津市基本医疗保险基金总收入指标分析 (3)

一、天津市基本医疗保险基金总收入现状统计 (3)

二、全国基本医疗保险基金总收入现状统计 (3)

三、天津市基本医疗保险基金总收入占全国基本医疗保险基金总收入比重统计 (3)

四、天津市基本医疗保险基金总收入（2016-20

天津市基本医疗保险规定 津政令第 49 号

*天津市基本医疗保险规定*

《天津市基本医疗保险规定》已于2012年1月14日经市人民 政府第82次常务会议通过，现予公布，自2012年3月5日起施行。

市长 黄兴国 二○一二年二月三日

天津市基本医疗保险规定

第一章 总则

第一条 为了规范基本医疗保险关系，维护公民参加基本医 疗保险和享受基本医疗保险待遇的合法权益，根据《中华人民共 和国社会保险法》和国家有关规定，结合本市实际情况，制定本 规定。

第二条 基本医疗保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、 可持续的方针，按照保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，

根据财政状况、用人单位和个人经济承受能力确定筹资标准，实 行城乡统筹、全市统筹，并逐步实现职工和居民基本医疗保险制 度衔接转换。

第三条 本市行政区域内的用人单位及其职工和退休人员以 及城乡居民应当按照本规定参加基本医疗保险。基本医疗保险包

括职工基本医疗保险和居民基本医疗保险。

机关、团体、企业事业单位、民办非企业单位、其他组织

天津市人力资源和社会保障局关于印发《天津市基本医疗保

险按病种付费管理办法(试行)》的通知

【法规类别】保险法规

【发文字号】津人社局发[2011]6号 【发布部门】天津市人力资源和社会保障局 【发布日期】2011.01.21 【实施日期】2011.01.01 【时效性】失效

【效力级别】地方规范性文件

【失效依据】天津市人力资源和社会保障局、天津市卫生和计划生育委员会关于印发天津

市基本医疗保险按病种付费管理办法的通知

天津市人力资源和社会保障局关于印发《天津市基本医疗保险按病种付费管理办法（试

行）》的通知

（津人社局发〔2011〕6号）

各区、县人力社保局，市社会保险基金管理中心，各相关医疗机构，各有关单位： 为推进我市基本医疗保险结算方式改革，按照国家深化医药卫生体制改革的要求，我们拟定了《天津市基本医疗保险按病种付费管理办法（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

二Ｏ一一年一月二十一日

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天津市基本医疗保险按病种付费管理办法 （试行）

第一条 为深化我市基本医疗保险结算方式改革，探索建立多元化医疗保险费用支付体系，根据国家深化医药卫生体制改革的要求，结合本市实际，制定本办法。

第二条

天津市人民政府批转市劳动和社会保障局拟定的《天津市城镇职工基本医疗保险规

定的通知》 津政发[2001]80号

各区、县人民政府，各委、局，各直属单位：

《天津市城镇职工基本医疗保险规定》已经市政府同意，现印发给你们，请遵照执行。 天津市人民政府

二OO一年十月二十九日

天津市城镇职工基本医疗保险规定

第一章 总 则

第一条 为保障城镇职工和退休人员的基本医疗，根据国家有关规定，结合本市实际情况，制定本规定。 第二条 本规定适用于本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇企业（以下统称用人单位）及其职工和退休人员。

乡镇企业及其职工、城镇个体工商户及其雇工的基本医疗保险办法另行制定。 第三条 市劳动保障行政部门主管本市医疗保险工作。

财政、卫生、价格、审计、药品监督等部门按照各自职责，协同做好医疗保险工作。 社会保险经办机构具体经办医疗保险业务。

第四条 基本医疗保险实行属地管理；基本医疗保险的保障水平应当与本市经济发展水平相适应；基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和

报销比例

基本医疗保险报销比例报销类别 参保人员类别 本市社区卫生服 务机构就诊 非社区卫生服务 机构就诊70周岁以下 (非社区卫生服务机 构就诊) 70周岁以下

起付线

报销比例 90%

补充医疗保险

封顶线

定点医院

在职

1800 70% 70% 1300 80%

无

2万元

门诊费用

15% 10% 2万元

基本医疗定点医院中选四家医院为本人的定点医院。另外， 可直接去A类医院、定点中医院、定点专科医院

退休 (本市社区卫生服务机构就诊)

70周岁以上

80%

10%

报销类别

参保人员类别 起付线 1300 在职 起付线——3万元 3万元——4万元 4万元——封顶线 1300 退休 起付线——3万元 3万元——4万元 4万元——封顶线

统筹基金支付 报销比例 三级医院 85% 90% 95% 三级医院 91% 94% 97% 二级医院 87% 92% 97% 二级医院 92.2% 95.2% 98.2% 一级医院 90% 95% 97% 一级医院 94% 97% 98.2% 10万元 10万元 封顶线

大额医疗互助基金支付 报销比例 封顶线 备注

85%

住院费用

90% 80%+10%

单次住院 费用超7 万并进入 20万元 大额支付 需上报市 医保审核

基本医疗保险报销比例

报销比

加强医疗保险基金的监管,提高基金使用效率.

【摘要】 加强医疗保险基金监督管理,是提高基金合理使用的前提保障。 根据社会保险法从医疗保政策上进一步完善医疗保险基金监管政策，并通过改进检查方式，充分全面地利用医保信息系统以提高医疗保险基金使用效率。 【关键词】 医疗保险 ; 监管; 基金使用; 效率

To strengthen the supervision of the medical insurance fund, improve efficiency. Fund YangYuanXiang

(Yunnan province XiangYunXian fund of medical treatment insurance management the center 672100)

【 Abstract 】To strengthen the supervision and management of the medical insurance fund, the fund is to improve the reasonable use premise. According to the social security of me

基本医疗保险管理规定

1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。

3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。

4、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。

5 、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。 6 、严格执行医疗质量终结检查制度。

7 、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。

8 、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确 9、做好医保网络系统运行正常，数据安全。

基本医疗保险就医管理规定

1 、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人

基本医疗保险就医疗报销须知

一、报销提供材料 1）门、急诊

1. 要求参保人员首次申报时携带《北京市医疗保险手册》的首页复印件；

2. 急诊收据要加盖急诊章，并附急诊诊断证明（急诊可去非本人选定的北京市医疗定点医院就诊）；

3. 在医院产生的药费、必须要有处方和费用明细。检查治疗费必须附上检查费用明细、检查化验报告、挂号费的收据（没有或丢失处方、费用明细、检查化验报告不能报销）； 2）药店购药

1. 必须在北京市定点药店购药；

2. 要由就医的定点医院在处方上盖“外购章”。

注：处方配药：就诊医院处方只能在该医院药房或到本市医疗保险定点药房配取， 无外配处方（即没有医院加盖外购章或门诊办公室章的专用处方的处方）或自行购药，一律不予报销。 3）住院

1. 就医时出示《北京市医疗保险手册》，按照规定，在员工出院结算时由医院扣除基本医疗保险承担的部分（由医院提供明细并直接向医保中心结算）。

基本医疗未报部份，再报商业医疗保险需提供的材料

1. 门、急诊：看病产生的单据需全部复印一份，社保中心给的报销回单 。 2. 住院：社保报销分割单、住院费用明细、病历、出院小结，等其它单据。

二、报销注意事项、须知及标准 （一） 门诊报销注意事项

宁夏回族自治区医保监控业务管理规程

第一章 总 则

第一条 为规范全区医疗保险监控（以下简称医保监控）业务，根据《宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法》、《社会保险稽核办法》和医保监控系统业务操作程序，结合实际，制定本规程。

第二条 本规程用于规范医保经办机构内设医保监控机构的岗位设置、业务流程、内部控制、档案管理以及接受人力资源社会保障部门委托组织实施行政监督等业务。详见《宁夏回族自治区医保监控业务示意图》（附件1）。

第三条 全区医保监控工作遵循依法合规、客观公正、行政监督和社会监督相结合原则，实行医保监控制度、信息系统、业务流程、指标体系、数据标准和医保服务医师诚信标准“六统一”制度。

第二章 岗位设置

第四条 医保监控机构应设置以下岗位：

（一）监控审核岗。负责对医保监控系统筛查出的疑点信息和重点监控指标的趋势排名进行初审，受理外部疑点信息并在监控系统中登记。

（二）监控复核岗。负责对监控审核岗初审的疑点信息、趋势排名和登记的外部疑点信息进行复核，确认需要稽核调查的案

件信息。

（三）监控调查岗。负责对监控复核岗确认的案件信息进行稽核调查，记录稽核调查过程，收集证据材料，并根据稽核调查情况提出初步处理处罚意见。

（四）监控

基本医疗保险和工伤保险诊疗项目目录

基本医疗保险和工伤保险诊疗项目目录

《基本医疗保险和工伤保险诊疗项目目录》采用排除法，分别列基本医疗保险和工伤保险基金不予支付费用的诊疗项目目录、基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目目录。属于基本医疗保险和工伤保险基金不予支付的诊疗项目，由参保人员自付；属于基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，先由基本医疗保险参保人员自付20%（个别项目采用特别自付比例），再由基本医疗保险基金按规定支付；工伤保险则除基本医疗保险和工伤保险基金不予支付的诊疗项目外，其他诊疗项目不需参保人员个人自付。

一、基本医疗保险和工伤保险基金不予支付费用的诊疗项目目录

（一）服务项目类

1.挂号费（工伤保险除外），院外会诊费（工伤保险除外），会诊医务人员的差旅费，病历工本费，病历复印费。

2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、特约上门服务费、自请专家诊治费等特需医疗服务费。

（二）非疾病治疗项目类

1.各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查治疗的医药费用以及个人使用矫形、健美器具的费用。

（1）治疗粉刺，雀斑，痤疮疤痕，色素沉着，黑斑；

（2）口吃；

（3）兔唇，鞍鼻；

（4）对眼、斜视矫治（工伤保险