产品不良原因分析报告

2013年第一季度护理不良事件案例成因分析报告

例例科室 数 1 1 1 1 放疗科 外科 血透室 血透室 护理不良事件 数 病人口服药漏服 高敏体质病人过敏 1 1 内科 放疗科 科室 护理不良事件 新入院病人猝死 产妇起床晕厥 护工针刺伤 透析病人脑出血

造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。

护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。 一、护理不良事件来源及后果

2013年第一季度共发生护理不良事件6例，来源于临床科室及门诊科室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。 二、发生不良事件的原因

1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度，具体表现用药查对不严，在给病人发药时未能及时发现患者外出，未告知病人用药须知，未能提高患者用药依从性。

2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班，夜班如无新入院病人，则减少进病房巡视次数，或巡视时走

马观花，未仔细检查病人的生命体征；或认为新入院病人无大碍，未详细

阳极氧化和封孔发现的缺陷及其特征、成因及对策

作者 创智涂装 来源 本站 浏览 1110 发布时间 2011/10/10

本表示出了在阳极氧化和封孔中容易出现的缺陷的特征、成因和防治措施

缺 陷

特 征

表面有点状或水星状的白色花样，而氧化膜并未剥落

白斑 （白点）

表面有点状未着色部分，而氧化膜未剥落

阳极氧化发生的白灰

白灰

封孔发生的白灰

彩虹色 （干涉色）

见粉化（封孔灰）

阳极氧化失败；如大气曝露后出现则表面有封孔灰

见粉化（封孔灰）

阳极氧化膜上附着碱雾末

加大碱洗槽的排气能力，改变车间的气流方向等 见粉化（氧化灰）

产 生 原 因

对 策

合金中夹杂金属间化合物或其他异改善铸造和挤压，防止卷入异物；物，使氧化膜产生不连续处

铝棒进行均匀化处理等

见粉化（氧化灰）

阳极氧化膜出现彩虹色 全面检查工艺和设备

粗晶表面 （粗晶带）

在挤压方向上呈粗晶条带或条纹，碱洗和阳极氧化使该缺陷显露

阳极氧化膜上细微麻点，边缘处更为明显

沸水封孔后发生的白灰，用湿布

挤压时，铝不能以均匀的速度流经模具；挤压比不够

改进模具设计；加大挤压比

点腐蚀 阳极氧化槽液氯化物含量高

检查水质（槽液中去除氯离子非常困难）

更换封孔水；添加除灰剂；用20%（体积

塑料成型常见不良原因分析(一)

塑料成型常见不良原因分析

一个好的射出成形制品，必须包括有好的成形品设计、材料的选择、适当的射出机及优良的操作，同时也需要非常好的模具设计，由于各项条件互有因果关系。因此，一位好的模具设计者，不只是需要了解模具的机构问题，同时更应该对于塑料材料及射出机之操作原理，更应有所了解，否则有时将会面临“差之毫米，之千里“之不幸情况，对于射出机之操作原理，我们以简单的方式作一说明。 射出成型之概论 射出成形之过程如下:

3.石渣(ballast)效果 1.计量不足 2.流动性不良 3.二次压切换位置不良 4.模具空气排出不良 1.射出压力过剩 2.流动性过剩 毛边 3.二次压切换位置不良 4.模具空气排出不良 5.模具上紧不足 现 象 原 1.计量不足 2.压力不足 须边 3..流动性不良 4.加热筒温度过剩 5.二次压切换位置不良 因

(1)

降低填充速度

(1) 增加计量(2) 增加背压(3) 减少螺杆转数 (1) 增加填充压力(2) 增加背压(3) 减少螺杆转数(4) 增加充填速度(5)

缩水

增加模具温度(6) 增加加热筒温度 (1) 减慢二次压切换 (1) 降低填充速度(2) 射出速度采用多段切换(3) 降低模具上紧力 (1)

人缺乏品質意識 手抆鋼板不及時 上錫不均 工作態度 鋼板未及時清洗 IPA 用量 過多 撿板時間長 鋼板印刷后檢驗 不夠仔細 新員工操作不 夠熟練 位移 溫度高 溼度太大 空氣中灰 塵過大 新舊錫膏混用 錫膏被抹掉 心情不佳 手撥零件 力度 不夠 腳件零 被 汙 染 長 短 不 一 腳 歪 有 異 物

材料與零件大小不同 氧 腳 化 彎 氧化或露銅 噴錫不足 有異物 錫 箔 破 損

PAD 上有 VIA孔 兩邊 不一致 PCB 有小孔 表面 管制 內距 不潔 不當 損傷 板彎

板邊位 置有零 件

PCB

零件受潮 零件厚度不統一 零件過保固期

受潮

過使用 周期

PCB 不平 印刷孔偏

環境手放散料判定標準

耗材重復使用零件損壞 手印台 缺錫 搖動 手印錫膏 不飽 滿 零件形狀特殊 零件沾錫性差 庫存條件不佳

未 勻 狀粒 回溫 保存 先先 不 子 成分 內有 時間 條件 出進 均 形 不均 雜質 不夠 不佳

錫 膏使用 含 助 過 粒 周 過 過久 量 焊 大 子 期 使 劑 徑 用黏 性親 度 低金 屬 高

零件尺寸不符 無塵布起毛

通風設備不好

零件掉落地上

手印台鋼板偏移

錫膏攪拌 不均 PCB 上有 染物

爐溫曲線的測量 鋼板開口方式 鋼板開口形狀 鋼板材質 軌道 速

标签不良分析报告

(一)问题描述:

9/11 客户的IQC发现XXXX工单有序号标签(料号XXXXXXXX)翘起情形。

(二)紧急措施︰

(1) 清查厂内序号标签如下︰

1. 库存︰3卷空白易碎标签(同一家厂商的贴纸)、成品 0 pcs

2. WIP︰300 pcs 正在生产。

(2) 向客户品保主管讨论相关内容，因厂内无其他家可替换之易碎标签，经客户品保同意，只能先改变现有人员贴标签的动作，因此做以下紧急对策︰

1. 卷标站、Assembly-VI站、Final-VI站对此标签作手压的动作。(之前没有手压的动作)

2. 隔离20pcs 做静置实验测试。(9/11开始)

静置 12 hr（9 / 12）︰发现有 4 Pcs （不良率 20%）边缘翘起

静置 84 hr（9 / 15）︰新增边缘翘起 7 Pcs （合计 11 Pcs、不良率 5 5% ）。

3. 寻找其他供货商的易碎标签。

(三)原因分析︰

(1) 只有这次才有标签翘起问题吗?为何之前没有听说有此标签翘起问题?

询问产线组长此一问题，组长说之前客户或产线就有发现有翘起问题，但数量不多，产线人员认为只要压一下就好，因此才没有反应给相关工程人员!!

(2) 影响标签翘起因素如下所示︰

(分析人 IE工程师Gary

14类筒纱成型不良的原因分析

1、重叠筒子

（1）什么是重叠筒子

重叠卷绕就是纱在同一位置或附近，落在一起卷绕，形成条带卷绕。 （2）危害

重叠筒子对后道工序退绕过程中产生的后果： A、因脱圈导致高速退绕中断头！ B、因牵扯导致高速退绕中断头（粘连） （3）自络机通常防叠方法为下列几种：

方法一、 通常防叠机构是通过减少或增加槽筒的旋转速度来分散可能的重叠卷绕，（槽筒电机的开与关比时间差）借此造成槽筒和筒子滑移使纱减少重叠。常见机型有村田7-2、7-5、7-7、21C、赐来福138、238、338、络利安、青岛SMARO等机型！

方法二、 此防叠机构是通过一微小左右摆动的筒子摇架幅度，即筒子与槽筒间的接触面压力变化幅度，由此造成槽筒和筒子滑移使纱减少重叠。常见机型有早期萨维奥、青岛ESPERO

方法三、 此防叠机构是通过程控变化槽筒沟槽圈数来实现筒子防叠的。 使用普通槽筒时，当筒子直径接近槽筒直径的倍数时最易发生筒子重叠现象，使用沟槽圈数不同的槽筒其筒子发生重叠现象时的直径，是有一定差异的，其变圈槽筒正是利用了其筒子发生重叠带时的直径不同，有效的避开了重叠带，通常使用2圈的槽筒比使用2.5圈的槽筒产生重叠带时的直径要小的多，常见

14类筒纱成型不良的原因分析

1、重叠筒子

（1）什么是重叠筒子

重叠卷绕就是纱在同一位置或附近，落在一起卷绕，形成条带卷绕。 （2）危害

重叠筒子对后道工序退绕过程中产生的后果： A、因脱圈导致高速退绕中断头！ B、因牵扯导致高速退绕中断头（粘连） （3）自络机通常防叠方法为下列几种：

方法一、 通常防叠机构是通过减少或增加槽筒的旋转速度来分散可能的重叠卷绕，（槽筒电机的开与关比时间差）借此造成槽筒和筒子滑移使纱减少重叠。常见机型有村田7-2、7-5、7-7、21C、赐来福138、238、338、络利安、青岛SMARO等机型！

方法二、 此防叠机构是通过一微小左右摆动的筒子摇架幅度，即筒子与槽筒间的接触面压力变化幅度，由此造成槽筒和筒子滑移使纱减少重叠。常见机型有早期萨维奥、青岛ESPERO

方法三、 此防叠机构是通过程控变化槽筒沟槽圈数来实现筒子防叠的。 使用普通槽筒时，当筒子直径接近槽筒直径的倍数时最易发生筒子重叠现象，使用沟槽圈数不同的槽筒其筒子发生重叠现象时的直径，是有一定差异的，其变圈槽筒正是利用了其筒子发生重叠带时的直径不同，有效的避开了重叠带，通常使用2圈的槽筒比使用2.5圈的槽筒产生重叠带时的直径要小的多，常见

请结合你所教过的学生实际,分析造成学生学业不良的原因有哪些 要避免学生学业不良,教师应注意哪些方面 ？

学生学业不良的成因是多方面的，主要包括内部原因和外部原因。

一、内部原因：学生的身体素质、认识能力以及动机水平、个性、学习习惯、情感情绪与意志等自身的内部条件的欠缺，是引起学业不良的重要的内在原因。

二、外部原因：学习者本身的内在因素对学习的影响固然重要，但社会与文化背景无疑对学生的学习也一定的影响。考察学业不良形成的原因就不能忽视学生的学习环境。学习环境可分为家庭环境、学校环境和社会环境三方面。

1、家庭环境：家庭环境对学生学业成绩影响极大。家庭环境对学生学业不良影响主要有以下几方面：一是家庭不和睦与不完整；二是父母教养方式不当，如放任型、专制型、溺爱型等教养方式；三是家庭的经济文化背景与家庭气氛；四是父母的期望，父母不恰当期望往往是孩子学业不良的重要影响之一。五是父母自身形象；父母无疑具有较大的威力，占据较高位置，是子女的学习榜样的模仿对象。家长自身修养水平会间接地影响子女的学业水平；六是家庭关系，家庭的影响在很大程度上将决定孩子一生的性格与成就。

2、学校环境：在形成学业不良的各种环境因素中，关键的因素是学校教育环境，居于主导地位，起

医疗不良事件分析报告

----杜金付不良事件讨论

时间：2013年07月03日 16:00

地点：内科大楼三楼会议室

参加人员：护理部陈金凤主任、赵文芝主任、急诊监护室全体护理人员

主持：急诊监护室护士长刘薇

会议内容：

杜金付不良事件讨论

护士长：大家都知道了6月28日早上发生的不良事件。8床患者杜金付，因自服农药敌敌畏若干，1小时后在急诊科洗胃，并于2013年6月26日12:30收入急诊监护室治疗。既往“抑郁症”病史3年，神志清，精神尚可，查体合作，皮肤稍潮湿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射均灵敏。于2013年6月28日6:00左右逃离监护室，于2013年7月1日6:00左右被发现死亡。

监护室发生患者出逃事件，确实不应该，家属把病人交给我们，是对我们的信任，而我们却因自己的疏忽造成了患者的死亡，这不仅给病人家属造成了伤害，更为监护室及医院抹黑。作为护士长，我很愧疚，但现在不是愧疚的时候，大家还是要振作起来，想一想，以后如何避免类似事件的发生，算是亡羊补牢吧。下面请各自发表意见。

李欣：2013年6月28日6:00左右我与刘丽萍、杨静、徐亚文4人值夜班时，8床病人杜金付逃离监护室，我、杨静、刘丽萍及值班医生赵凤龙

请结合你所教过的学生实际,分析造成学生学业不良的原因有哪些 要避免学生学业不良,教师应注意哪些方面 ？

学生学业不良的成因是多方面的，主要包括内部原因和外部原因。

一、内部原因：学生的身体素质、认识能力以及动机水平、个性、学习习惯、情感情绪与意志等自身的内部条件的欠缺，是引起学业不良的重要的内在原因。

二、外部原因：学习者本身的内在因素对学习的影响固然重要，但社会与文化背景无疑对学生的学习也一定的影响。考察学业不良形成的原因就不能忽视学生的学习环境。学习环境可分为家庭环境、学校环境和社会环境三方面。

1、家庭环境：家庭环境对学生学业成绩影响极大。家庭环境对学生学业不良影响主要有以下几方面：一是家庭不和睦与不完整；二是父母教养方式不当，如放任型、专制型、溺爱型等教养方式；三是家庭的经济文化背景与家庭气氛；四是父母的期望，父母不恰当期望往往是孩子学业不良的重要影响之一。五是父母自身形象；父母无疑具有较大的威力，占据较高位置，是子女的学习榜样的模仿对象。家长自身修养水平会间接地影响子女的学业水平；六是家庭关系，家庭的影响在很大程度上将决定孩子一生的性格与成就。

2、学校环境：在形成学业不良的各种环境因素中，关键的因素是学校教育环境，居于主导地位，起