护理安全输血管理制度

西安工会医院

临床输血管理制度

输血科 2016年10月

目 录

第一部分 西安市工会医院临床用血管理办法 ........................................................................... 3 第二部分 输血相关核心制度 ....................................................................................................... 8

临床用血审核制度 ................................................................................................................... 8 标本采集、输血查对制度 ..................................................................................................... 11 血液储存质量监测与

临床输血管理制度

一、有关人员认真学习《临床输血技术规范》，确实掌握输血的各种指征。

二、输血前准备工作

（一）输血治疗前，由主管医师逐项填写《输血治疗同意书》，并向患者及其家属说明同种异体输血的不良反应及输血传播疾病的可能性，征得其同意后，在《输血治疗同意书》上签字，并载入病历。同一次住院期间多次输注同种血液制品时，可只在第一次输血（血液制品）前签署《输血治疗同意书》，但需向患方说明并注明以后输血（血液制品）时，不再签署《输血治疗同意书》；输注不同血制品时仍需按要求签署。

（二）为提高输血安全率，避免医疗纠纷的发生，根据有关规定受血者输血前必须进行相关传染病的检测，包括乙肝、丙肝、艾滋病与梅毒抗体的检测。

（三）用血申报和发放时间：

1．手术用普通类成分（悬浮红细胞、病毒灭活血浆）于手术前24小时预定；非手术用普通类成分(同上)小量用血即到即取。

2．洗涤红细胞、分装红细胞、冷沉淀，预订12小时后发放临床。 3．机采血小板、机采粒细胞、去白细胞全血，预订24小时后发放临床。

4．RH阴性类的所有血液及成分预订48小时后发放临床（急症酌情处理）。

5．需大量输血（超过2000ml）的择期手术的术前备血，需提前72小时申报计划，以确保血液供应，

临床输血管理制度

检验科在本院输血管理委员会指导下开展工作。负责本院临床用血与血站的联系工作，临床用血制度执行情况的检查，并按不同品种、血型、规格和采血日期(或有效日期)认真做好领取登记，凡不符合国家规定的卫生标准和要求应拒绝领取，严禁使用不合格血制品。

(一) 凡患者血红蛋白低于100g／L和血球压积低于30％的属输血适应症。患者病情需要输血治疗时(包括手术患者)，经治医师应根据本规定履行申报手续，认真填写《临床输血申请单》，由主治以上(包括主治)医师核准后签字，临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时，需经科室主任签名后报医务科批准(急诊用血除外)。急诊用血事后应按照以上要求补办手续。

(二) 经治医师给患者实行输血治疗前，应向患者或其家属明确告知输血目的，可能发生的同种异体血的不良反应和经血液传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，由医患双方共同签署《输血治疗同意书》，并在病程录上注明用血指征。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科同意和备案，并记入病历。

(三) 护理人员在配血时必须做到严格核对，同时应把《临床输血申请单》带到床边实施抽血、以免差错发生。抽血后须有二人核对，并在报告单上签名。

(四) 临床科室应有专人持由检验科配血完

紧急抢救配合性输血管理制度

必须在抢救患者生命，在紧急用血时，如无法确定患者血型或来不及鉴定患者血型而需要紧急抢救输血时，输血科可在不进行交叉配血的情况下发给部分已确定为“O”型的红细胞或”AB“型血浆，随后再进行常规交叉配血发出同型血液。而由于我国汉族人中RhD阴性患者约占3‰，加之输血时要求ABO同型，交叉配血试验完全相合，所以RhD阴性血源难免紧张，为了满足RhD阴性患者急救时的输血，应按临床输血技术规范第十条规定实行配合性输血，以免坐等RhD阴性血而延误抢救时机。

1、择期手术的RhD阴性患者首选自身输血；

2、择期手术或者平诊RhD阴性患者输血时，要求临床科室至少提前3d提出申请，由输血科向血站预约。

3、患者为RhD阴性且含有抗-D，必须输注RhD阴性血。

4、弱D患者要看作RhD阴性，申请RhD阴性血，供者为弱D，所采出的血液要当RhD阳性血用。

5、紧急情况下，患者为RhD阴性，没有检测到抗-D，男性患者或无生育能力的女性患者可输RhD阳性血，但必须征得患者家属的同意，并在《输血治疗知情同意书》上注明。若有抗体产生，以后输血只能输注RhD阴性血。

6、患者为RhD阴性，体内虽未检测到抗-D，但患者是有生育能力的女患者（包括未成年女性）应输R

江西鄱阳湖医院

关于下发《临床输血管理制度》的通知

医院各部门、各科室：

现将医院输血管理委员会《临床输血管理制度》下发给各部门、各科室，望认真贯彻执行。临床输血管理，是医疗质量和医疗安全管理的重要内容，不能掉以轻心，必须按照医院相关制度和规定，严格规范操作，确保医疗质量和医疗安全。省、市卫生主管部对该项工作非常重视，经常对该项工作进行检查考核，医院也将不定期对该制度的执行情况进行认真的检查督促，对发现的问题将予以严厉的处罚。

二O一一年十二月二十三日 附件：江西鄱阳湖医院输血管理委员会《临床输血管理制度》

江西鄱阳湖医院输血管理委员会

《临床输血管理制度》

为了规范、指导本医院临床输血科室科学、合理、安全、有效用血，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》（试行）、《临床输血技术规范》制定本制度。本制度在医院临床输血管理委员会领导下执行日常工作。各科室应正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，认真做好输血工作。本制度自下发之日起开始执行。具体操作技术程序参阅本字输血指南进行，以下不详述。

【一】 临床医生职责

一、保护血液资源、掌握指征、合理用血：

血液资源必须加以保护、合理应用

Rh(D)阴性患者输血管理制度

一、对于Rh(D)阴性等其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合性输血，以免因缺乏同型血液而延误抢救时机。

二、Rh(D)阴性等其他稀有血型患者常规输血，应遵循同型输注，主治医师掌握患者是否有输血史和妊娠史，临床科室将《临床输血申请单》和交叉配血样本送至输血科，输血科再次确认患者血型，并做不规则抗体筛查等检测。输血科与咸宁市中心血站联系血液，并将血站答复情况反馈给主治医师。 三、急救无同型Rh(D)阴性血液情况下为挽救患者生命输血：

1.由医院医务部负责人授权，临床输血管理委员会成员和抢救专家组权衡利弊做出判断，决定是否输血。

2.经治医生与患者家属或监护人谈话后征得患者家属或监护人同意后医患共同在《临床输血治疗知情同意书》上签字。

备注：告知患者和家属病情，并说明在紧急情况下输注的利与弊，并在《临床输血治疗知情同意书》上注明可能给患者带来的后果和并发症： （1）出现溶血性输血反应；

（2）该类Rh(D)阴性红细胞缺乏，不输Rh(D)阳性红细胞危及生命，此时挽救生命是第一位的，输注Rh(D)阳性红细胞是抢救生命的必要条件；

（3）会给今后用血或妊娠（有生育要求的女性）带来不良后果，可能

临床输血管理规范

为了彻底贯彻落实《中华人民共和国献血法》、《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》等法律法规，进一步加强血液管理，强化血液安全，确保临床用血科学、合理、规范、安全，我院依法开展临床输血工作，血液来源于经卫生行政部门指定和批准的合法、合格的市血液中心，血液来源合法，质量合格，无非法采供渠道、去向和自采自供现象。

我院血液严格遵照《临床用血管理规范》仅供给我院所属的临床科室，杜绝其他非法的渠道去向（包括门诊患者、无住院病历的挂床患者、无住院病历的血透患者、院外患者）。

要求临床各科室严格把握临床输血指征，参照已下发的卫生部标准（《内科输血指南》、《手术及创伤输血指南》），杜绝滥输血，输人情血，输安慰血的现象；严格按要求及时执行临床输血申请制度（输血申请单要求按规定及时填写清楚完整）；严格要求按规定及时执行输血前检查项目(包括：艾滋病、丙肝、梅毒、血型、红细胞、血红蛋白、血球压积)，杜绝漏检和补检现象；严格要求按规定及时执行输血前签定知情同意书制度，多次输血需签定多次输血知情同意书（家属代签字需有患者本人授权委托书《签字或手印》）；严格要求输血病历规范书写：输血病程记录单独成段列出，有输血前分析（为何输血、是否符合临床

护理安全管理制度

一、认真落实各级护理人员的岗位责任制，明确分工，团结协作；结合各科情况，制定切实可行的防范措施。

二、新上岗的护士要经过岗位培训，考核合格并具有护士执业证书后方能单独值班。N1级护士须有上级护士指导工作，不能单独值班。对护校实习生要严格带教，不能单独操作。

三、严格执行交接班制度、分级护理制度、查对制度和无菌技术操作规程，按时巡视病房，认真观察病情变化，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。

四、安全管理有专人负责，定期组织检查。加强对护理人员的培训和教育，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理。

五、认真执行护理不良事件主动报告及管理制度；对危重、昏迷、瘫痪患者及小儿应加强护理，必要时加床档、约束带，以防坠床；定时翻身，防止褥疮。

六、剧、毒、麻、贵重药品专人加锁保管，每班交接，帐物相符。

七、抢救器材、药品保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失，做到四定（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、三无（无过期、无变质、无失效）、二及时（及时检查、及时补充）、一专（专人管理），抢救器械做好应急准备，一般不外借。

八、做好防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。

九、对科室水、电、取暖器加强管理，保证不漏水、漏电、漏气，如有损坏及时维

十四）护理安全管理制度

一、目的

实施“互促”管理，促进护理安全。“互促”使科室之间、医护、护士之间互相发现问题，采取措施，及时补救更正；对尚处在萌芽状态的差错、隐患及时发现，能够彻底消灭，杜绝严重差错、事故的发生。

二、成立护理安全小组

组 长：许素芃

副组长：刘晓为

成员：各科室的护士长、质检员

各科室的护士长、质检员负责科内护理安全管理工作。每月对产生的差错事故进行分析、讨论，提出改进措施。

三、完善护理安全监控机制

1、明确责任。实行“护理部——科护士长——病区护士长”三级目标管理责任制，护理部设立安全领导小组，科室成立安全监控小组，各司其职、各负其责，定期分析形势，发现苗头，及时纠正。

2、建立、健全安全管理制度。落实安全管理制度是有效防范护理缺陷的重要措施。各级护理管理人员要严格要求、严格管理，促进安全管理制度的落实，使护理安全工作走上制度化，标准化、规范化的轨道。

3、把好物品采购关。护理用品质量对防止护理缺陷，保证护理安全具有重要作用。在采购护理物品时应检查物品质量、性能是否符合安全要求，有否对病人及操作人员构成潜在危险；检查物品有无商标、厂址、合格证书等，以防购入假冒伪劣商品。

4、坚持预防为主的原则。重视事前控制，做到“三预，四抓，两超” ，即

护士职业安全防护管理制度

1. 严格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作的正常进行。 2. 科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施，及时改进，护士长为科室护理安全管理责任人。 3. 严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度、分级护理制度，及时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。对于有异常心理状态的患者要加强监护及交接班，防止意外事故发生。 4. 严格执行查对制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全。

5. 对危重、昏迷、瘫痪老人，老年及小儿应加强护理，必要时加床档、约束带，以防走失、坠床，定时翻身，防止褥疮发生。

6. 严格执行医院药品管理制度，确保用药安全。

（1） 毒、麻、限剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，每班交接并登记。

（2） 病房的贵重药物由专人保管，加锁，做到账物相符。 （3） 内服药和外服药标签明显清楚，分别放置，以免误服。

7. 抢救器材做到“四定”：定物品的种类、定位放置、定量保存、定人管理。“三及时”：及时检查，及时维修，及时补充。抢救器械保持性能良好，做好应急准备，定期清点交接。无菌物品标识清晰，保存符合要求，确