昆明市职工因工(病)劳动能力鉴定申请表

鉴定编号

昆 明 市

职工因工（病）劳动能力鉴定表

鉴定人姓名： 工作单位： 申请日期： 联系方式：

昆明市劳动能力鉴定委员会办公室

填 表 说 明：

一、工伤认定结论一栏，按《工伤认定结论通知书》填写。

二、申请鉴定目的一栏，1、根据申请鉴定内容在1-6中的方框内打“√”。申请；2.工伤直接导致其他疾病确认时，应将具体申请内容填写在职工本人意见一栏或用人单位意见一栏中。

三、诊治医疗机构一栏，申请工伤鉴定、确认时填写职工本人的工伤医疗服务机构，申请其他鉴定时填写职工本人的基本医疗保险定点医疗机构。

四、伤病诊治过程简述一栏，应写明伤病发生时间，治疗过程，伤病检查、化验等情况和医疗机构诊断结果。

五、职工本人意见一栏，如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤病者的关系。

六、本申请表一式三份。 昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定表 姓名 单位

昆明市工伤伤残等级鉴定申报材料

一、人力资源行政部门出具的工伤认定通知书。（原件一份不退还）；

二、昆明市职工因工伤残等级鉴定表（一式三份），照片一栏需粘贴本人近期免冠照片（单独附照片一张）并加盖单位公章；

三、伤病情材料原件（复印件需到医院加盖公章确认），具体包括：入院急诊病历、住院病案、书面检查报告、出院小结、出院证、病历本、病情诊断证明书（申报前两月内开具）； 四、本人身份证复印件一式叁份；

五、个人申请伤残等级鉴定，需要提供所在单位祥细名称、地址、法人代表姓名、电话联系方式；

六、每份鉴定费300元。

昆明市因病非工伤残劳动能力鉴定申报材料

一、昆明市伤病职工劳动能力鉴定表（一式三份），照片一栏需粘贴本人近期免冠照片并加盖单位公章； 二、伤病情材料原件（复印件需到医院加盖公章确认），具体包括：入院急诊病历、住院病案、书面检查报告、出院证、出院小结、病历本、病情诊断证明书（申报前两月内开具）； 三、本人身份证复印件一式叁份；

四、因病非工伤残劳动能力鉴定只对单位受理，不对个人受理； 五、自谋职业人员先回所在地就业局或社保局机构联系统一申请； 六

常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表

（伤残等级鉴定）

用人单位名称： 姓 名 性 别 出生年月 发生工伤时间（或职业病诊断时间） 就诊医院 住院病历号 医疗诊断结论 鉴定科室 《认定工伤决定书》编号 参加工伤参保年月： 年 月 保险情况 参保编号： 年 月 年 月 日 近期一寸 免冠照片 身份证复印件粘贴处 工伤发生、治疗经过，目前残疾情况： 申请人（签章）： 年 月 日 用人单位意见： （盖章） 年 月 日

用人单位经办人： 联系电话： 通讯地址： 邮编：

工伤职工联系电话： 通讯地址： 邮编：

医 学鉴定 病史、体格检查、辅助检查、诊断结论： 体检医师（签章）： 体检医院（盖章）： 年 月 日

劳动能力鉴定（确认）申请表 年

日

月

亲爱的朋友：

对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！

为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

揭阳市劳动能力鉴定委员会

劳动能力鉴定（确认）申请表

被鉴定人姓名 性别 出生年月 大一寸 近期免冠 彩色照片 发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间 工伤认定决定书编号 年 月 日 被鉴定人信息栏申请病退鉴定 的伤病情诊断 参加工伤保险情况 居民身份证号码 手机号码 其他 联系人 姓名 手机号码 □是 □否 证件类型 □居民身份证 □其他 其他有效证件号码 固定电话 用人单位信息栏 是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他 固定电话 邮编 送达地址 单位名称 联系人姓名 送达地址 申请鉴定(确认)类型选择（请在□内打√选择） 联系电话 邮编 申报事项确认栏□1.初次鉴定（同时申请停工留薪期确认：□是 □否 ）； □2.复查鉴定（□15天内复查；□1年后复查）； □3.再次鉴

15-劳动能力鉴定、确认申请表

劳动能力鉴定、确认申请表
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　市（区县）（ 年）劳鉴第 号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
姓 名性别公民身份号码相 片个人详细
通讯地址邮政编码联系电话单位名称联系人联系电话单位详细通讯地址邮政编码组织机构代码申请
鉴定
原因1.□工伤评残。2.□工伤直接导致其他疾病确认。3.□延长停工留薪期确认。
4.□配置辅助器具确认。5.□更换辅助器具确认。6.□因病提前退休劳动能力
鉴定。7.□医疗期满。8.□再次鉴定。9.□复查鉴定。认定编号工伤证号工伤认定结论伤病发生时间诊治医疗机构医疗机构伤
病诊断结论伤病诊治过程简述（可附页）：


提供资料情况1.定点医疗机构出具的诊断证明 张；2.工伤医疗服务机构出具的休假
证明 张；3.工伤医疗服务机构安装辅助器具建议 份；4.门诊（住院）
病历 页；5.检查、化验单 张；6.其他材料 页。职工本人意见


签 字

年 月 日用人单位意见


盖 章

年 月 日备
注



填表说明：
一、工伤认定结论一栏，按《工伤认定结论通知书》填写。
二、申请鉴定原因一栏，根据申请鉴定

深圳市劳动能力鉴定申请书

深圳市劳动能力鉴定委员会：

伤（患）者： 性别： 年龄： 身份证号码： 受伤时间： 受伤部位： 工伤认定书编号： 个人社保号： 所在单位： 现申请做： 鉴定。

申请人签名：

（或单位盖章） 年 月 日

申请须知：

1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片；□ 2、工伤认定书原件及复印件一份；□ 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□ 4、与工伤有关所有原始病历资料；□ 5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件 份及复印件二份；□ 6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍信；②第一次工伤鉴

这是我代理过的一项法律事务,结果如愿。

劳动能力鉴定复查申请书

XX市劳动能力鉴定委员会：

本人XXX（身份证号码： ），男，58岁，是XX市SZ建设总公司员工，于2012年5月1日因工受伤，于2012年5月22日( )人社工伤认【2012】58号认定为工伤，于2013年11月7日经XX市劳动能力鉴定委员会评定为捌级伤残。本人对评定的伤残等级不服，特向XX市劳动能力鉴定委员会申请复查，请给予办理。申请复查理由如下：

一、 医院的诊断结论不全面，颧骨骨折内固定术和上颌骨骨折内固定手术对患者嘴部的影响未提及，现在本人嘴巴开口说话困难、无法用力咀嚼食物，有明显的功能障碍。

二、 1、根据《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（中华人民共和国国家标准GB/T16180-2006）的鉴定标准中的七级中的

（37）一侧颧骨并颧弓骨折和（40）单侧颧骨并颧弓骨折，伴有开口困难II°以上及颜面部畸形经手术复位者，故认为颧骨骨折、张口中度受限（病历上有注明）且有内固定术应评定为七级。 2、（1）根据《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（中华人民共和国国家标准GB/T16180-2006）的鉴定标准中的八级（

GB/T 16180-2014 劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级

基本信息

【英文名称】Standard for identify work ability―Gradation of disability caused by work-related injuries and occupational diseases 【标准状态】现行 【全文语种】中文简体 【发布日期】1996/3/14 【实施日期】2015/1/1 【修订日期】2014/9/3 【中国标准分类号】C60 【国际标准分类号】11.020

关联标准

【代替标准】GB/T 16180-2006 【被代替标准】暂无

【引用标准】GB/T 4854(所有部分),GB/T 7341(所有部分),GB/T 7582-2004,GB/T 7583,GB 11533,GBZ 4,GBZ 5,GBZ 7,GBZ 9,GBZ 12,GBZ 24,GBZ 35,GBZ 45,GBZ 49,GBZ 54,GBZ 57,GBZ 60,GBZ 61,GBZ 70,GBZ 81,GBZ 82,GBZ 83,GBZ 94,GBZ 95,GBZ 96,GBZ 97,GBZ 101,GBZ 104

GB/T 16180-2014 劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级

基本信息

【英文名称】Standard for identify work ability―Gradation of disability caused by work-related injuries and occupational diseases 【标准状态】现行 【全文语种】中文简体 【发布日期】1996/3/14 【实施日期】2015/1/1 【修订日期】2014/9/3 【中国标准分类号】C60 【国际标准分类号】11.020

关联标准

【代替标准】GB/T 16180-2006 【被代替标准】暂无

【引用标准】GB/T 4854(所有部分),GB/T 7341(所有部分),GB/T 7582-2004,GB/T 7583,GB 11533,GBZ 4,GBZ 5,GBZ 7,GBZ 9,GBZ 12,GBZ 24,GBZ 35,GBZ 45,GBZ 49,GBZ 54,GBZ 57,GBZ 60,GBZ 61,GBZ 70,GBZ 81,GBZ 82,GBZ 83,GBZ 94,GBZ 95,GBZ 96,GBZ 97,GBZ 101,GBZ 104

深圳市劳动能力鉴定管理办法

（征求意见稿）

第一章 总 则

第一条【立法目的】 为了加强劳动能力鉴定管理，规范劳动能力鉴定工作，根据《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》和《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》，制定本办法。

第二条【适用范围】 本办法所称劳动能力鉴定，是指劳动能力鉴定委员会根据申请，组织医疗卫生专家，依据国家、省和市有关标准，对当事人劳动功能障碍程度、生活自理障碍程度和本办法规定的由劳动能力鉴定委员会鉴定或确认的其他项目，进行技术性鉴定的活动。

第三条 【体制机制】市人民政府设立劳动能力鉴定委员会，由市人力资源社会保障、卫生、财政等行政部门和工会组织、社会保险经办机构代表以及用人单位代表组成。

劳动能力鉴定委员会办公室设在市人力资源社会保障部门，承担劳动能力鉴定委员会日常工作，定期向劳动能力鉴定委员会成员单位报告日常工作开展情况。

第四条 【专家咨询委员会】 劳动能力鉴定委员会建立专家咨询委员会，负责处理劳动能力鉴定的疑难、技术问题。专家咨询委员会由相关学科的权威医疗专家组成。

1

第五条【劳动能力鉴定委员会职责】 劳动能力鉴定委员会履行下列职责：

（一）贯彻落实国家、省和市有关劳动能力鉴定的法律、法规、规章和相关