病历书写规范质控与改进措施制度

病历书写质控管理持续改进措施（2011年）

一、 病历书写质控工作的重要性

病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性， 并保证医疗行为的可追溯性。

二、病案质控工作要有新的认识高度： 高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

三、病历书写质控的现状

1、目前过分强调：（1）付费的凭证 （2）自我保护的工具 （3）法庭上的证据 2、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（3）培训教育方法单一（4）医务人员对病历书写要求掌握不够（5）病历监控流程不规范 四、病历书写质控小组职能的转变

1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变

病历中存在容易造成医疗纠纷的错误（1）及时性：未按规定时限完成 （2）病历资料不完整

病历书写规范与 医疗核心制度

杜峰涛核工业417医院

病历书写的意义

真实反映患者病情反映医疗质量、学术水平和管理水平

判定法律责任的重要依据医疗保险付费的凭据

医院等级评审的基础资料

病历书写应适应新形势

医疗事故处理条例 执业医师法 关于民事诉讼证据的若干规定 —— 举证倒置

患者对病历资料的知情

中国大陆 中国台湾 法国 美国 荷兰 瑞典 意大利 比利时

复印病历中的客观资料 复印病历中的客观资料 复印 查阅、复印 查阅、复印 查阅、复印 查阅、复印 查阅、复印

医疗核心制度

首诊负责制 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 危重患者抢救制度 手术分级制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 分级护理制度

查对制度 病历书基本规范与管理制度 交接班制度 临床用血审核制度 病人知情同意书管理制度 转院转科制度 临床药事管理制度 麻醉精神药品处方管理制度

病历书写相关规定 核心医疗制度在病历中的体现

陕西省住院病历评分标准

病历书写注意事项

用中文书写，使用规范用语无错别字、自造字及非国际通用的中文 和英文缩写 内容真实完整，重点突出

病历书写注意事项

用蓝黑墨水书写 出现错字时,用双横线划在错字上 不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的

北京急救中心院前病历书写规范

（2012年版）

第一章 院前病案组成及基本要求

一、院前病案组成

院前病案分为院前抢救病案和院前普通病案两种。

院前抢救病案使用《北京院前病案记录（二）》书写，院前普通病案使用《北京院前病案记录（一）》书写。 （一）院前抢救病案由以下内容组成: 1. 一般项目。

2. 病历记录（主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步印象、救治措施、救治记录、医生签名和日期）。 3. 知情同意书等。

（二）院前普通病案由以下内容组成: 1. 一般项目。

2. 病历记录（简要病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步印象、治疗措施、医生签名和日期）。 3. 知情同意书等。 二、基本要求

（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 （二）病历书写应当使用黑色签字笔书写。

（三）病历书写应当使用中文，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（四）病历书写应当使用医学术语，文安工整，字迹清晰，表达准确，语名通顺，标点正确。无错别字、自造字。

（五）病历中任何内容不允许有涂改，包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。在书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，并需修改人签字，同时注明修改时间（年、月、日

篇一：(3)病历书写制度

病历书写制度

1、病历一律用蓝墨或黑色钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。

2、病历书写医师签全名。

3、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际（ICD-10和ICD-9-CM-3）标准或国内学术机构公布的命名填写，对无中文译名的公认的综合证，要写英文全名。

4、术扩化疗的诊断，首页统一写××术后状态。在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。

5、病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。

6、病历具有法律效力，如有重要的修改处一定要签名或盖章，以示负责。

7、入院记录住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。危重、急症患者要及时书写首次病程记录，

普通患者要求在8小时内容。

8、病程日志应详细记载患者全部诊治过程，危重或病情突然变化的病例应随时记录，病情平稳72小时后允许2-3天记录1次病程日志；慢性患者允许5天（含休息日）记录1次。

9、阶段小结：第1次阶段小结应在住院后4周末完成；以后每个月写1次阶段小结。

10、转科患者要求转出科室与“转科记录”（转出记录），

病历书写基本规范要求

[概念]

1.病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、等资料的总和； 2.病历是医疗工作记录；

3.病历是临床医生进行诊断、治疗、预防的依据。 [重要性]

1.医疗管理、业务水平、服务质量的具体反映； 2.科研、教学、信息的重要资料； 3.具有法律效力的医疗文件。 [基本要求] 1.规范性 2.时限性 3.责任性 4.道德性 5.科学性 6.逻辑性 规范性

文字 所有记录，除了打印的以外，一律用蓝黑墨水，碳素墨水书写。医疗文件书写使用中文和医学术语；疾病诊断、各种治疗操作的名称书写应符号《国际疾病分类》的规范要求；通用的外文缩写和无正式中文译名的疾病名称、各种症状、体征等可使用外文，不得随意简化或缩写，不得自行杜撰；病人述说的疾病名称等要加引号。文字书写

要工整、清晰、准确、通顺、标点正确。修改错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。所有记录均由书写者和相应医务人员签名。

格式 应按《江苏省急救医疗中心管理规范》院前急救病历书写规定的格式书写，不得随意变更，不得空项，无内容者划“—”。 计量 应用国家法定计量单位，数字、数值、年、月、日、时间用阿拉伯数字记录。采用24小时制和国际

2019最新病历书写规范

2017最新病历书写规范

病历是医生为病人在检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。可你知道在我国医疗卫生事业中，对于病历的书写有着怎样的规范呢？2017年对于病历的书写有哪些最新的规定呢？今天法律快车小编就和大家介绍下今年病历书写规范，一起来了解下吧！

2017最新病历书写规范

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩

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病历书写整改措施

篇一：20XX年病历问题反馈及整改措施

??本季度共抽查801份病历进行质控，甲级病历率达到95.2%，乙级病历率4.8%，无丙级病历。 ??一、存在问题：

??1.存在上级医师签名不及时现象。 ??2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。 ??3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。 ??4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。

??5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。 ??二、整改措施：

??1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。

??2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行中医内容的讨论。

??3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。 ??XX市中医院

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??医务科

??20XX年04月05日

??本季度共抽查752份病历进行质控，甲级病历率达到96.7%，乙级病历率3.3%，无丙级病历。 ??一、存在问题：

??1.部分运行病历打印不及时。

??2.首

急诊病历书写制度

（一） 一般急诊病历

1. 就诊时间：应具体到分（包括护士、医师接诊时间及医师处置时间）。

2. 就诊科室。

3. 体温、脉搏、呼吸：由急诊护士在接诊时测量并记录。 4. 血压：由急诊护士或经治医师测量并记录。 5. 意识情况：由急诊护士或经治医师检查并记录。

6. 病人主诉：书写要求同门诊病历。对意识不清的病人可由病人亲属或陪伴者代诉，但应注明病情叙述者和患者的关系。

7. 简要病史：书写要求同门诊病历。对意识不清的病人可由病人亲属或陪伴者代诉。

8. 体格检查：要求同门诊病历。 9. 初步印象或诊断：同门诊病历。 10. 处理意见及医师签名。 （二） 急诊抢救病历书写要求

1、凡急诊抢救病人均应建立急诊病历，交病案室统一保管。 2、内容包括： 1） 门诊病历首页

2） 急诊病历 ①就诊时间 ②科室 ③T、P、R、BP等④ 主诉 ⑤

简要病史 ⑥体检：所有阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 ⑦初步印象/诊断 ⑧处理意见⑨医师签字

1

3） 抢救记录抢救记录应包括：①抢救时间（具体到分钟）、依据；

②病情变化情况（如体温、脉搏、心率、呼吸、血压、意识、瞳孔、尿量及其他排泄物情况等）；③抢救措施及效果（动态描述）；④重要的检查结果；

住院病历

姓名：田军 性别：男

年龄：32岁 婚否：已婚

民族：汉 职业：司机

籍贯：新疆 工作单位：阿勒泰客运站 住址：新疆阿勒泰小车班 病史陈述者：患者本人

入院日期：2007年1月21日 记录日期：2007年1月21日 病 史

主诉 寒战、发热、右胸疼三天。

现病史 患者四天前因淋雨受凉后全身不适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、

寒战，约半小时后自觉发热、头痛，自测体温39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。昨

日再次出现寒战、高热（曾达39.5℃）、咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，经家人劝说来我院急诊。病后食欲下降、尿量稍减、色深黄，大便秘结，睡眠差。

既往史 一向健康，无伤寒、结核、疟疾、痢

病历书写规范测试题

单选题：

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）

A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确（ ）

A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是（ ）

A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（ ）

A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ）

A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或