青少年口腔健康调查问卷

尊敬的朋友：

您好！我们正在进行烟台大学关于青少年禁毒知识的暑期社会实践，现开展一个问卷调查活动，主要是关心青少年对禁毒知识的了解情况，希望您能客观真实地填写问卷。本问卷采用匿名的方式，我们保证不会对您的生活带来任何负面影响，调查的结果只会用于学术研究。

1.【多选题】在此之前，您对禁毒工作的了解是什么？（）

A.强制隔离戒毒B.打击毒品犯罪C.禁毒宣传D.帮教戒毒康复人员E.心理辅导F.管控吸毒人员G.社区戒毒、康复工作H.其他

2.您了解多少种毒品？

○仅仅几种○很多

3.您身边有无吸毒者？

○有○没有

4.您会不会尝试说服他(她）戒毒呢？

○会○不会

5.您在平时会不会关注禁毒的网站或消息？

○会○不会

6.有没有参加过禁毒活动？

○有○没有

7.对于吸毒者，您会不会用异样的眼光看待他们？

○会○不会

8.您了解毒品的危害？

○了解○不清楚

9.您觉得吸烟和吸毒在某种意义上是否有相似之处？

○有○无

1 0.您觉得吸毒者是怎么走上这条路的？

○无意○故意

1 1.【多选题】您一般是从何途径获取禁毒知识的？（）

A.网络媒体B.亲朋好友C.街头宣传D.学校教育E.社区宣传栏F报刊杂志G其他

1 2.每年的国际禁毒日是哪一天？（）

A．5月6日B.5月26日C.6月1 6日D.6月26日

中国青少年健康相关行为调查问卷（高中和大学）

同学们，你们好！

你们正处于生理、心理迅速发育的时期，也是一些行为习惯形成的关键阶段。其中某些行为习惯可能会影响你们身心的发育，并对你们现在和将来的健康产生一定影响。而保护你们的健康是我们的责任，我们希望了解一些与你们的健康密切相关的行为的真实情况，以便于制订保护你们健康的政策和措施，帮助你们充分享受美好的青春时光。

让我们携起手来，为了你和同龄人现在和将来的健康，共同做好这一项调查。 衷心感谢你们的合作！ 填写说明：

1． 不必在问卷上写自己的名字。 2． 答案与成绩无关，同学间不必商量。 3． 不必费时斟酌，你的最初反应是最真实的。 4． 请根据自己的真实体验放心解答。

5． 你的回答是保密的，老师和家长不会知道你的答案。 6． 如无说明“可多选”，答案只有一个。

7． 对于填空题，请在 “ ”线上写出相关信息 8． 对于选择题，请在你选定的答案前画“○”。如：

问题为“我是一名中学生”， a 是 b不是

如答案选“a”，请在a上画“○”

全国青少年健康相关行为监测组

1

一．基本情况

青少年生命教育调查问卷

您好：

我们是东北师范大学的学生，为了更好的开展青少年生命教育工作，我们将对成都青少年对生命意识、生命教育的了解进行问卷调查。感谢您能积极配合。调查中，您的所有回答资料我们将只用来做数据统计，并将予以严格保密，保证不会对您的个人生活带来任何负面影响。谢谢您的合作！

注：生命教育是以生命为核心，以教育手段，倡导认识生命、珍惜生命、尊重生命、 爱护生命、享受生命、超越生命的一种提升生命质量、获得生命价值的教育活动。 第一部分、基本信息 1、您的性别： A、男 B、女 2、您的年龄

A、13—14岁 B 15—16岁 C 17—18岁 3、您的就学阶段

A、初中 B、高中 C、大学 D、其他 4、您是否独生子女：

A、是 B、否 5、您的成长家庭环境如何：

A、在双亲的陪伴下 B、在单亲的陪伴下 C、没有双亲的陪伴 6、您长大的社会环境如何：

A、农村 B、城镇 C、城市 第二部分

7、如果有人问你：你

中国青少年健康相关行为调查问卷

同学们，你们好！

你们正处于生理、心理迅速发育的时期，也是一些行为习惯形成的关键阶段。其中某些行为习惯可能会影响你们身心的发育，并对你们现在和将来的健康产生一定影响。而保护你们的健康是我们的责任，我们希望了解一些与你们的健康密切相关的行为的真实情况，以便于制订保护你们健康的政策和措施，帮助你们充分享受美好的青春时光。

让我们携起手来，为了你和同龄人现在和将来的健康，共同做好这一项调查。 衷心感谢你们的合作！ 填写说明：

1． 不必在问卷上写自己的名字。 2． 答案与成绩无关，同学间不必商量。 3． 不必费时斟酌，你的最初反应是最真实的。 4． 请根据自己的真实体验放心解答。

5． 你的回答是保密的，老师和家长不会知道你的答案。 6． 如无说明“可多选”，答案只有一个。

7． 对于填空题，请在 “ ”线上写出相关信息 8． 对于选择题，请在你选定的答案前画“○”。如：

问题为“我是一名中学生”， a 是 b不是

如答案选“a”，请在a上画“○”

全国青少年健康相关行为监测组

一．基本情况

1．□性别 a 男 b 女 2．□□周岁年龄 岁 3．□年级

a高一

中国青少年健康相关行为调查问卷（高中和大学）

同学们，你们好！

你们正处于生理、心理迅速发育的时期，也是一些行为习惯形成的关键阶段。其中某些行为习惯可能会影响你们身心的发育，并对你们现在和将来的健康产生一定影响。而保护你们的健康是我们的责任，我们希望了解一些与你们的健康密切相关的行为的真实情况，以便于制订保护你们健康的政策和措施，帮助你们充分享受美好的青春时光。

让我们携起手来，为了你和同龄人现在和将来的健康，共同做好这一项调查。 衷心感谢你们的合作！ 填写说明：

1． 不必在问卷上写自己的名字。 2． 答案与成绩无关，同学间不必商量。 3． 不必费时斟酌，你的最初反应是最真实的。 4． 请根据自己的真实体验放心解答。

5． 你的回答是保密的，老师和家长不会知道你的答案。 6． 如无说明“可多选”，答案只有一个。

7． 对于填空题，请在 “ ”线上写出相关信息 8． 对于选择题，请在你选定的答案前画“○”。如：

问题为“我是一名中学生”， a 是 b不是

如答案选“a”，请在a上画“○”

全国青少年健康相关行为监测组

1

一．基本情况

大学生口腔健康情况调查问卷

被调查者的编号：

1被检查者姓名： 性别：男＝女＝2 出生地： 年龄：

年级：

1) 是否认为口腔健康对人体健康很重要？

很重要 较重要 一般 不重要

2) 您一天刷几次牙？

一次 两次 三次

3) 你觉得早晨刷牙和晚上刷牙哪个更重要？ 4) 你每次刷牙大概多长时间？

很快 一分钟 两分钟 三分钟

5) 你的牙刷一般多长时间更换？

一个月 两个月 三个月 半年

6) 你知道如何选择牙刷吗？

软刷毛 硬刷毛 无所谓

7) 你刷牙时牙龈出血吗？ 是 否

8) 你晚上刷完牙后还会再吃东西吗？ 是 否

9) 您觉得牙膏的档次高低对保护牙齿重要吗？ 是 否

10) 你的牙膏经常更换吗？ 是 否

11) 是否使用含氟牙膏？ 是 否

12) 是否做过窝沟封闭？ 是 否

13) 你有吃糖和零食的习惯吗？ 是 否

14) 吃完糖和零食你会马上漱口吗？ 是 否

15) 是否吸烟？ 是 否

16) 您是否有蛀牙？有几颗？是否补过牙？

健康教育知识问卷调查

班级名称： 姓名：

一、健康知识（每题只选一个答案） 1.下面有关健康的说法正确的是：（ ）

A、健康包括身体健康、心理健康以及良好的社会适应能力 B、能吃能喝就是健康

C、只要不发病，自己也没有不舒服就是健康 D、以上都不对

2.为什么要及时理发和经常洗头？ （ ）

A、理发和洗头能够清除头发和头皮上的污垢，头屑。 B、能清除病菌、预防头癣、皮肤病，防止生头虱。 C、以上都是。

3.被动吸烟（俗称二手烟）对人有危害吗？（ ）

A、没有 B、有一点 C、危害很大 4.怎样预防肥胖症？ （ ）

A、要注意平衡膳食，控制碳水化合物和脂肪的摄入量 B、提倡吃植物油，少吃动物油 C、加强体育锻炼 D、以上都是

5.急性腹痛的病人在去医院之前，主张：（ ）

A、先用止痛药 B、先用消炎药 C、忍一下，不乱服用药物 D、不知道 6.怎样预防营养缺乏症？（ ）

A、食物多样化 B、改变挑食和偏食的不良习惯 C、加强运动以促进食物中营养素的吸收 D、以上都是 7.在

健康教育知识问卷调查

班级名称： 姓名：

一、健康知识（每题只选一个答案） 1.下面有关健康的说法正确的是：（ ）

A、健康包括身体健康、心理健康以及良好的社会适应能力 B、能吃能喝就是健康

C、只要不发病，自己也没有不舒服就是健康 D、以上都不对

2.为什么要及时理发和经常洗头？ （ ）

A、理发和洗头能够清除头发和头皮上的污垢，头屑。 B、能清除病菌、预防头癣、皮肤病，防止生头虱。 C、以上都是。

3.被动吸烟（俗称二手烟）对人有危害吗？（ ）

A、没有 B、有一点 C、危害很大 4.怎样预防肥胖症？ （ ）

A、要注意平衡膳食，控制碳水化合物和脂肪的摄入量 B、提倡吃植物油，少吃动物油 C、加强体育锻炼 D、以上都是

5.急性腹痛的病人在去医院之前，主张：（ ）

A、先用止痛药 B、先用消炎药 C、忍一下，不乱服用药物 D、不知道 6.怎样预防营养缺乏症？（ ）

A、食物多样化 B、改变挑食和偏食的不良习惯 C、加强运动以促进食物中营养素的吸收 D、以上都是 7.在

心理健康调查问卷

1、性别：

○ 男 ○ 女 2、工作时间：

○3年以下 ○4-6年 ○7-10年 ○11年以上 3、学历：

○博士生 ○研究生 ○本科 ○ 大专 ○ 大专以下 单选题

4、工作后发现自己：

□ 变得比较活跃、大方 □ 有些沉默、不爱讲话 □ 有些孤独、压抑 □ 没啥变化、老样子 5、对自己所在部门的氛围有何感觉：

□ 很好 □ 好 □ 没感觉 □ 有点压抑 □ 很压抑 6、您了解心理健康知识吗？

□ 十分了解 □ 了解 □ 了解一点 □ 不了解 7、总体而言，您感觉自己的工作压力：

□ 很大 □ 较大 □ 一般 □ 较小 □ 没有

8、对你而言，下列哪一种陈述符合您的状态：

□ 对压力几乎没有感

2016年度街道办事处职工健康知识和健康行为调查问卷

一、是非题，请根据您的判断在括号内打“√”或打“×”。（每题5分）

1、健康就是指身体没有疾病或不虚弱。 （ ） 2、吸烟虽说是有百害而无一利，但偶尔吸几支也无妨，还能开拓思维。 （ ）

3、缺碘会影响儿童智力发育，因此食盐加碘有必要。 （ ） 4、吃盐过多容易引起高血压、心脏病和动脉硬化等疾病。 （ ） 5、艾滋病除性接触传播外，还可以通过血液传播和母婴传播。 （ ）

6、食品的“三无”产品是指无厂名厂址、无生产日期、无保质期限。 （ ）

7、如果被看似健康的狗、猫等动物咬破皮，没有必要注射狂犬疫苗。 （ ）

8、如遇到突然头昏、肢体发麻、说话吐字不清，一时视物模糊，可能是中风的先

兆。