处方权申请审核表填写模板

阿克苏市中医医院处方权申请审核表姓名 科室 学历 来院时间申 请 人 填 写

工号 职称 专业 参加临床工作时间 是否为轮科医师 是 否

联系方式 身份证号码 医师资格证书编码 医师执业证书编码

申请人 签名

备注 填表日期 中药 同意 西药 不同意 科主任签名： 年 月 日

申请处方权类别科 室 填 写

毒麻药

科室意见

拟核批处方权类别 拟核批抗菌药物级别医 务 科 填 写

中药

西药 麻毒药 限制级

考核成绩

合格 不合格 特殊级

非限制级

同意 医务科意见

不同意

签名(盖章): 年 月 日

阿克苏市中医医院处方权申请审核表

申请人思想品德鉴定表模板

（表格内容均需手写，勿打印） 编号：报名号

1 2 3 4 申请人姓名： 常住地址： 身份证号码： 工作、政治思想表现 热心社会公益事业情况 遵守社会公德情况 有无行政处分记录 性别： 工作单位： 电话： 邮编：247000 申请资格种类及学科： 5 6 7 8 有无犯罪记录 9 其他需要说明的情况 鉴定单位 （全称） 电话 10 11 鉴定单位地址 邮编 （单位）填写人（签名）：辅导员姓名 填写日期：2014 年 X 月 X 日 （加盖系部公章） 此日期与申请表一致 本表由中华人民共和国教育部监制 附：认定机关联系电话：

说明：1、表中第1-3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡

镇（街道）填写 （其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。

2、“编号”由教师资格认定机关填写。 3、填写字迹应该端正、规范。

4、本表必须据实填写。

申请人思想品德鉴定表模板

（表格内容均需手写，勿打印） 编号：报名号

1 2 3 4 申请人姓名： 常住地址： 身份证号码： 工作、政治思想表现 热心社会公益事业情况 遵守社会公德情况 有无行政处分记录 性别： 工作单位： 电话： 邮编：247000 申请资格种类及学科： 5 6 7 8 有无犯罪记录 9 其他需要说明的情况 鉴定单位 （全称） 电话 10 11 鉴定单位地址 邮编 （单位）填写人（签名）：辅导员姓名 填写日期：2014 年 X 月 X 日 （加盖系部公章） 此日期与申请表一致 本表由中华人民共和国教育部监制 附：认定机关联系电话：

说明：1、表中第1-3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡

镇（街道）填写 （其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。

2、“编号”由教师资格认定机关填写。 3、填写字迹应该端正、规范。

4、本表必须据实填写。

医师执业注册申请审核

表

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医师执业注册申请审核表姓名:

医师资格级别:

类别:

医师资格证书编码:

医师执业证书编码:

填表时间: 年月日

中华人民共和国卫生部监制

填表说明

1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

11、如填写内容较多，可另加附页。

医师执业注册申请审核表

医师执业注册申请审核表

姓 名： 医师资格 级别： 类别：

医师资格证书编码： 医师执业证书编码：

填表时间： 年 月 日

中华人民共和国卫生部监制

医师执业注册申请审核表

填 表 说 明

1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》

士变更注册申请审核表

填报日期：

必填 年 月 日

1．申请人情况（本人必填）

2．申请人原工作单位情况（本人必填）

3．申请人拟工作单位情况（本人或单位必填）

1可填写：病房/门诊/中医病房/中医门诊/急诊室（科）/监护室/手术室/产房（助产）/社区护理/供应室

/护理部/医院感染/医技科室/其他

2可填写：临床护理/护理行政管理/预防保健/其他

3可填写：护士/护师/主管护师/副主任护师/主任护师/未评定 4可填写：护理部主任/护理部副主任/科护士长/护士长/其他/无

4．申请人签名 （本人必填）

5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写）

6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）

7．注册机关意见（由注册机关填写）

护士注册申请审核表护 士 执 业 注 册 申请审核表 姓 名： 证书编号：____________ 行政区域： 材料编号： 中华人民共和国卫生部广东省卫生厅监制

填表说明（带﹡号为必填项目） 1.本表供申请首次注册或重新注册时使用。 2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。 3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写，第8项由发证机关填写。 4.

《境外投资申请表》填写说明

1、“投资路径（仅限第一层级境外企业）”是指“申报企业”在境外设立的第一层级企业，该企业为投资平台，不从事具体经营业务，如通过多个第一层级企业投资至最后一级企业，则通过点“+”增加第一层级企业数。

2、“境外企业中文名称（最终目的地）”，是指“申报企业”在境外最终目的地设立的企业名称，名称应符合境内外法律法规的要求。

3、“境外最终目的地”是指“申报企业”在境外设立的最后一级企业所在地，即投资最终用于项目建设或生产经营等的所在地。投资活动持续经营所在地。

4、“经营范围”，是指“最终目的地境外企业”的主要经营活动内容，应符合境内外法律法规的要求。“境外企业”是投资性公司的，经营范围应写明投资具体事项或内容；“境外企业”是项目管理公司的，经营范围应写明项目管理的具体内容。

5、“所属行业”，是指“最终目的地境外企业”所属行业，行业分类参照我国《国民经济行业分类》（GB/T4754-2002）执行。“是否涉及一国（地区）以上利益”是指具体的投资项目涉及到多国或地区利益，如矿产资源位于多国边境或争议地区、道路或电网跨越多国或地区边境、开发国际水利资源对上下游国家造成影响等；“是否涉及使用国家限制出

示例： 计算机软件著作权登记申请表

软件全称 填 表 说 明

软件简称 分类号 版本号 如无可不填 不填 如V1.0、V1.2.3 √□原创 □是修改、翻译或合成别人软件，且需原权利人授权的 （修改合成或翻译说软件作品说明 □修改(含翻译软件、合成软件) 明： ） □原有软件已经登记 （原登记号： ） 开发完成日期 年 月 日 发表状态 √□已发表 □未发表 首次发表日期 已发表信息 首次发表地点 开发方式 国家：中国 城市：西安 √□独立开发 □合作开发 □委托开发 □下达任务开发 √□原始取得 年 月 日 （此日期要晚于开发完成日期） □软件已登记 （原登记号： ） 权利取得方式 □受让取得 □承受取得 □继承取得 □原登记已做过变更或补充 （变更或补充证明书编号： ） √□全部 □部分：□发表权 □署名权 □修改权 □复制权 □发行权 权利范围 □出租权 □信息网络传播权 □翻译

张中医字[2011]43号

关于公布抗菌药物

处方权、调剂权人员名单的通知

各科室、社区卫生服务中心（站）：

为认真贯彻落实《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》精神要求，做到正确合理使用抗菌药物。结合我院《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，通过抗菌药物合理应用知识考试，结合我院工作实际，经医院办公会研究决定，授予下列人员抗菌药物处方权及调剂权，望严格遵照《抗菌药物临床应用管理办法》要求开具或调剂处方，对违反规定的人员医院将随时撤销其处方权，并全院通报批评。

附：1、抗菌药物处方权授予人员名单

2、抗菌药物调剂权授予人员名单

二〇一一年十月八日

1、 抗菌药物处方权授予人员名单（117人）

内一科：张林 张宁 梁钦霞 刘艳玲 戚彬 韩莉莉

戴伟 内二科：曲波 于新涛 内三科：崔国华 田广宇 外一科：田建华 李海明 外二科：谢春庆 田英

骨一科：毕新博 骨二科：于海国 骨三科：岳洪 手术室：高攀 急诊科：张德玉 查体中心:肖慧芳妇 科：刘晓红 儿 科：肖厥明 口腔科：高智 王彬 钱颖

薛江博 王希军 谢振东 冯倩 张秀娟

侯旭东 王俊凯

邹永光 苏丽娟 马丽

抗菌药物临床应用处方权考试试题

姓名：得分：时间：

一、是非题（每题1分，总计30 分）

1、局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等可局部应用。氨基糖苷类等可局部滴耳。（）

2、预防应用抗菌药物，术中需要追加的情况见于手术时间长（3 小时）或术中失血量大（1500mL），可手术中给予第 2 剂。（）

3、新生儿禁用四环素类、喹诺酮类抗菌药物，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。（）

4、术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。（）

5、头孢吡肟属于第四代头孢菌素，亚胺培南/西司他丁属于碳青霉烯类抗菌药物。（）

6、抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96 小时。（）

7、门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。（）

8、治疗重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染，抗菌药物剂量宜较大。（）

9、轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。（）

10、氟喹诺酮类药物常规作为外科围手术期限预防用药。（）

11、抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，为预防感染，需联合二联用药。（）

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