幼儿园外出家长同意书

病人外出同意书

新疆兵团第七师 130 团医院 劝阻住院患者外出告知书患者姓名 性别 年龄 病历号

尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。 患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病 的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下： 1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果； 2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失； 3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治； 4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机； 5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外，如有意外，后果 自负。 鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院 的规定。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理 解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及 其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险

深圳大学学生创业园

创业项目入驻申请家长意见书

尊敬的学生家长：

由学负责组织的大学生创业项

目 ，目前正申请入驻深圳大学学生创业

园。目前国家鼓励和支持大学生自主创业，但是大学生创业需要投入

一定的资金，发起人要承担一定的投资风险，基于学生及其家庭利益

的考虑，现将该情况通知学生家长，同时请家长考虑是否支持学生创

业。

家长意见：

家长签字： 日

幼儿园外出活动安全应急预案1

为了切实加强幼儿外出活动安全工作，提高全体师生的安全防范意识，确保师生健康安全，我园根据《辉南县教育系统突发公共事件应急预案》的精神，集合本园实际制定本方案。

一、工作原则

1、凡组织20xx年xx月xx日

　　xx幼儿园

幼儿园外出活动安全应急预案2

一、目的意义

根据鼓楼区教育局《关于师生集体外出活动报告制度的通知》精神，为做好幼儿集体外出活动的安全工作，制定本预案。

二、时间、地点、人数及车辆

时间：本 部：20xx年11月12日上午9：00~11：30(如遇特殊情况，另行安排)

聚福园部：20xx年11月16日上午9：00~11：30(如遇特殊情况，另行安排)

人数：大班全体幼儿237人(其中本部172人、聚福园部65人)

地点：云锦博物馆(茶亭东街240号)

车辆：全园大班7个班，每班用车一辆，共七辆车。

三、应急小组成员名单

组 长：陈静、杨建

副组长：朱水莲、姜慧、王沁凌、闻露、陈笑萍、凌晨、丁仕华、

组 员：曹吟竹、赵桂芳、曲敏、朱巧凤、马文彬、黄侔苏、闻露、吴小健、金萍、刘静、丁梅兰、浦玥、顾晓萍、黄健、湛毓芳

四、应急小组职责

1、组长：如遇突发事件，要及时了解情况，控制局面，视情况做出妥善决定。

2、副组长：负责本班幼儿乘车、参观

幼儿外出活动突发事故应急预案

xxxxxx幼儿园

幼儿外出活动突发事故应急预案

为了预防和减少园外集体活动事故，保障幼儿人身安全，根据《中华人民共和国未成年人保护法》、教育部《幼儿伤害事故处理办法》的精神，特制定xxxxxx幼儿园幼儿外出活动应急预案。

一、组织管理

为了防止幼儿外出活动突发事件的发生，领导协调各部门处理事件，幼儿园成立园外集体突发事件应急领导小组：

组 长： xxx 副组长： xx

成 员： xx、xx、xxxx及各班教师、保育员 二、引发园外集体事故的原因分析

可能引发园外集体事故的原因多且复杂，归纳起来主要有： 1.园方未对幼儿进行必要的安全教育； 2.带队教师疏于管理；

3.幼儿不遵守活动纪律擅自自行活动或离队；

4.租用的车辆车况差、安全性能差、驾驶员疲劳驾车、超载、超速、随意变道、闯禁令标志、驾驶员技术不熟练、应变能力差；

5.场所的设施、设备、器械（具）等存在隐患，不符合国家安全标准等。 三、预防办法

1.日常教育教学中，幼儿园应联合家长，通过各种途径，如家园墙、家园园地、班级微信群等途径对幼儿进行纪律和安全教育，增强幼儿的自我

保护意识；

2.加强对教师的责任意识教育，要求教师严把园外集体活动的全过

知情同意书

尊敬的患者

我们邀请您参加景德镇市科技局批准开展的《中医化痰活血法对冠心病稳定性心绞痛患者内皮功能的影响》课题研究。本研究将在景德镇市第一人民医院中医科开展，估计将有106名受试者自愿参加。本研究已经得到景德镇市卫生局和景德镇市第一人民医院伦理委员会的审查和批准。

本文涵盖的部分内容由法规要求而定，并且为了保护参加研究的患者的权益，本文经伦理委员会审核并同意。

研究背景：中医学对冠心病的诊治,多年来以强调本虚标实,重在补虚为主。然而随着社会的发展,人们饮食结构的变化,嗜食油腻醇酒,此类患者本虚多不明显,主要表现为标实。故施治过程中应充分考虑其邪实一面,不可过用补法。因此应将痰瘀同治法作为现代冠心病患者的首要治法，

研究的目的：本项目通过研究中医化痰活血法对冠心病稳定性心绞痛患者肱动脉血管内皮功能改善作用，丰富动脉粥样硬化防治手段，为研发新药奠定基础，为最终解决冠心病血运重建后相关问题提供依据。

试验范围：（1）符合冠心病心绞痛西医诊断标准的患者。（2）中医辨证符合痰瘀互阻证的患者。（3）年龄在40-70岁之间，自愿参加。

本研究将比较治疗组和对照组。对照组所加用的通心络为模拟制剂，将被制成与通心络（以岭药业所产）一样外观，但不含有

知情同意书

尊敬的患者

我们邀请您参加景德镇市科技局批准开展的《中医化痰活血法对冠心病稳定性心绞痛患者内皮功能的影响》课题研究。本研究将在景德镇市第一人民医院中医科开展，估计将有106名受试者自愿参加。本研究已经得到景德镇市卫生局和景德镇市第一人民医院伦理委员会的审查和批准。

本文涵盖的部分内容由法规要求而定，并且为了保护参加研究的患者的权益，本文经伦理委员会审核并同意。

研究背景：中医学对冠心病的诊治,多年来以强调本虚标实,重在补虚为主。然而随着社会的发展,人们饮食结构的变化,嗜食油腻醇酒,此类患者本虚多不明显,主要表现为标实。故施治过程中应充分考虑其邪实一面,不可过用补法。因此应将痰瘀同治法作为现代冠心病患者的首要治法，

研究的目的：本项目通过研究中医化痰活血法对冠心病稳定性心绞痛患者肱动脉血管内皮功能改善作用，丰富动脉粥样硬化防治手段，为研发新药奠定基础，为最终解决冠心病血运重建后相关问题提供依据。

试验范围：（1）符合冠心病心绞痛西医诊断标准的患者。（2）中医辨证符合痰瘀互阻证的患者。（3）年龄在40-70岁之间，自愿参加。

本研究将比较治疗组和对照组。对照组所加用的通心络为模拟制剂，将被制成与通心络（以岭药业所产）一样外观，但不含有

城市癌症早诊早治项目及高危人群评估知情同意书

城市癌症早诊早治项目是由国家卫生与计划生育委员会疾病预防控制局牵 头， 国家癌症中心和中国医学科学院肿瘤医院负责实施的国家重大公共卫生专 项，以发现早期癌症和癌前病变，实施干预措施，达到降低癌症发病率和死亡率、 延长患者生存期和提高生产力、促进国家社会经济发展的目的。

近些年，随着我国人口老龄化进程的加快以及城市污染等危险因素的逐渐加 重，城市老百姓的癌症发病率不断上升，在北京、上海等大城市癌症已经成为第 一位导致死亡的原因。通过体检、筛查早期发现、早期治疗癌症是战胜癌症的最 根本手段之一。参加本项目后，首先要填写危险因素调查表，然后通过高危人群 评估模型对您患常见的五种癌症〈肺癌、乳腺癌、大肠癌、上消化道癌和肝癌) 的风险进行评估。如果评估结果提示您为某种癌症的高风险人群，我们将邀请您参加这种癌症的相应筛查。每一例筛查者除留取两管血液样本做相应检测试验外，筛查的主要方法如下:

肺癌：低剂量螺旋 C T

乳腺癌：40- 44岁者，乳腺超声检查。45岁以上者，乳腺超声加钼靶 大肠癌：肠镜+指示性活检病理检查 食管癌、胃癌：胃镜+指示性活检病理检查 肝癌：甲胎蛋白（A F）P检测加腹部超声

参加本项

Parental Letter of Consent

Date Address

Dear Sirs,

Re:; DOB ; (Nationality); Passport No.

We can confirm that we are the biological parents of, a national date of birth

We can confirm that will commence studies at ; a Highly Trusted School in . We can confirm that we give our consent to any national or international travel which our child needs to undertake between school and travelling home.

We can confirm that we are responsible for the payment of our outstanding academic fees. We can confirm that the funds are

知情同意书通用版

版本号： 1.0

知情同意书版本日期：2018年3月 15日

知情同意书·知情告知页

研究题目 基于NGS的胚胎植入前染色体非整倍体检测试剂与“金标准”方法（核

型或FISH）等效性对比的多中心临床研究 申办者 序康医疗科技（苏州）有限公司

CRO 上海泰格医药科技有限公司 方案编号 YKCT201701

方案版本号及版本日期 1.0 2018 年2月 2日

研究机构名称 研究机构地址 主要研究者 联系电话 患者姓名缩写 患者筛选号

西北妇女儿童医院（陕西省妇幼保健院） 西安市后宰门73号 师娟子

第 1 页 /共 10 页

知情同意书通用版

版本号： 1.0

知情同意书版本日期：2018年3月 15日

受 试 者 须 知

亲爱的受试者：

我们邀请您参加该项临床研究。在您决定是否参加这项研究之前，详细了解进行这项研 究的目的及其对您的影响，对您很重要。请仔细阅读以下信息，如果您觉得有必要，可以与您的亲朋好友及家庭医生就您参加这项研究之事宜进行商量。一旦您所有的问题都被解答、您对有关这项研究的解释说明很满意、且您决定参加，您将被要求签署这份知情同意书。参加该临床试验是您的自愿行为，您可以同意参加，也可以不同意，同

康复治疗知情同意书

姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号

诊断

康复治疗方案 1、完善辅助检查以协助诊治；2、干预危险因子预防疾病复发；3、运动及作业疗法扩大关节活动度、改善肢体功能，增强体质，改善精细动作及灵活性，提高日常生活活动能力；4、减重步态训练改善步态及提高步行能力；5、电疗法促进神经肌肉功能恢复或缓解疼痛；6、言语治疗改善交流功能；7、吞咽训练改善患者吞咽功能及营养状况；8、针灸、按摩等中医传统康复治疗；9、药物治疗；10、健康教育预防合并症及意外伤害；11、康复教育创造利于患者康复的环境；

12、心理支持治疗树立患者战胜疾病的信心；13、其他治疗： 康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术，促