工作问题反馈表模板

网站问题反馈表模板

网站问题反馈表单

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网址：

1

2013-5-1

网站问题反馈表模板

备注：为了保证我们双方沟通畅通，及我们公司能高效处理贵方的问题，请把问题一次性描述清楚，我们收到你们的反馈表单后，将会安排人员尽快处理，处理完毕后我们会提交相应的解决方法给贵方，谢谢合作！

提交人姓名： 联系方式： 提交时间：

2 2013-5-1

篇一：检查反馈表

沅陵县妇幼保健院检 查 反 馈 表

检查人员：

被检查科室签名：

签收时间：

篇二：问题反馈表

问题反馈表

说明：如果您对系统有什么意见和建议，可以填写这张表格，发送到邮箱htgs2012@163.com，

我们会及时处理和反馈。

篇三：用户反馈表

用户反馈表

填写说明:

请使用我们校长办公系统的用户认真填写,在表单问题中,请您将实际的情况反馈给我们,对于您的反馈和建议,我们将充分予以考虑，在以后的工作中不断优化我们的软件和服务。谢谢您的合作.

用户资料:

姓 名：所在学校：担任职务：_____________________联系电话：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1．所使用的电脑类型： □ 486； □ Pentium(奔腾)； □Pentium II(奔腾二代)； □ Pentium III(奔腾三代) 内存：

2．使用电脑的时间： □ 一年以下；□ 一年；□ 两年； □ 三年；□三年以上；

3．使用者电脑水平属于：□ 初级；□ 中级；□ 高级；

新员工反馈表

姓 名 岗 位 部 门 入职日期 1、本人对自己工作目标的了解：□非常明确 □基本明确 □不清楚 工 2、本人实现工作目标的情况： 作 任 务 1、本人的“岗位指导员”为本人提供的指导有： □介绍同事 □介绍部门各项规章制度 □讲解业务流程 □讲解工作标准 □介绍上下游部门的情况 □其他： 工 2、岗位指导对本人是否有所帮助？ 作 环 境 □有，在哪些方面： □无 3、本人对目前的工作环境（指本部门、上下游部门的工作氛围）是否适应？ □适应 □不适应，在哪些方面： 1、本人对当前工作难度感到： 工 □还能担当更难的工作 □正适合本人能力 □能力稍感不足 □能力明显不足 作 2、认为本人当前的工作量：□太多

中心小学小学组常规检查反馈表

组长：吕玲红 检查时间：2005、3、15

做的比 较好的地方和老师 有待改进的意见和建议 推荐 随笔 2010学年第二学期教学常规检查（一）

认真制订教学计划是“认真备课”的一方面，教师只有认真制订教学计划，才能使自己眼中有教材，心中有学生，才能有条不紊的开展一学期的教育教学活动。本学期开学两周后，教导处和教研组长对全体教师的教学计划进行了一次专项检查，检查情况大致如下：

从整体上讲，绝大部分计划做到项目齐全，格式美观，具有对日后教学工作的指导性和可操作性。具体表现为：

1、计划项目齐全。教师均严格按照教学计划的各项要求制定，个别教师的计划项目还能用醒目的字体加以强调，很有特色。

2、内容充实。教学计划内容都较具体、细致、详细。不仅对班级里的学情进行了分析，而且对教学内容、教学重点、教学难点等内容也进行了深入细致的分析。为今后的教学奠定了良好的基础。

3、措施得力。对于教材中的重难点大多数老师均能用心推敲，并结合学科特点采取不同的方法措施，有较强的针对性。

4、教学进度安排合理。大多数老师教学进度表具体、详细、安排合理。为本学期的教学行为做了合理的设想或打算，具有较好的指导

说明

1. 红字为填写部分； 2. 睡眠时间包括午睡；

3. 蔬菜不用计算重量，用手掌大小对比即可

（编号）号反馈

体重（早起后，便后，饭前）：（X）kg

饮水量：（X）L

是否姨妈：第（X）天

睡眠时间：（X）小时

1. 早餐（第一餐）

方式：（写估算或称重） ①时间：（X）

②具体食物（食物克数或数量可估算）：

主食：（X）

蛋白质：（X）

蔬菜：（X）

吃饱、吃撑或饿：（X）

照片

2. 加餐（若没有加餐无需填写）

方式：（写估算或称重） ①时间：（X）

②具体食物（食物克数或数量可估算）：

水果：（X）

蛋白质：（X）

3. 午餐（第二餐）

方式：（写估算或称重） ①时间：（X）

②具体食物（食物克数或数量可估算）：

主食：（X）

蛋白质：（X）

蔬菜：（X）

吃饱、吃撑或饿：（X）

照片

4. 加餐（若没有加餐无需填写）

方式：（写估算或称重） ①时间：（X）

②具体食物（食物克数或数量可估算）：

水果：（X）

蛋白质：（X）

5. 晚餐（第三餐）

方式：（写估算或称重） ①时间：（X）

②具体食物（食物克数或数量可估算）：

主食：（X）

蛋白质：（X）

蔬菜：（X）

吃饱、吃撑或饿：（X）

照片

6. 加餐（若没有加餐无需填写）

家长开放日反馈表

______年级______班______学生之家长______

1、你听了第一堂课，认为老师的课上的怎么样：（ ）

A、很好 B、较好 C、一般 D、不太好 E、差 原因：______________________________________________________ 2、你听了第二堂课，认为老师的课上的怎么样：（ ）

A、很好 B、较好 C、一般 D、不太好 E、差 原因：______________________________________________________ 3、你对本次家长开放日活动的满意度：（ ） A、很满意B、较满意C、一般D、不满意E、很不满意

原因：______________________________________________________ 4、你希望家长开放日的内容为：

___________________________________________________________ ___________________________________________________________

个人学习情况反馈表（A）

姓名 书名 <师生沟通的艺术> 时间 作者 袁振国 2014.3 教育科学出出版社 版社 内容介绍：（不少于200字） 本书是围绕指导教师如何应用各种沟通技巧与学生达成良好人际关系这个问题来进行的。良好的师生关系式教育效能的关键。教师只要懂得如何去与学生沟通，懂得如何去满足学生的需要，并引导学生懂得如何来满足教师的需要，师生之间建立相互信任，尊重，彼此接纳，理解的关系。那么，任何教育活动都可以使学生产生兴趣和接受性。反之，在师生关系中，如果学生觉得自己无能，自卑，觉得被同学奚落，嗤笑，觉得自己不信任，不被理解，无论是他平时多么喜欢的课程，他也不会产生学习的热情，更不会对学校产生好感了。 成功的教育，取决于多项因素。其中，一个最重要的因素是教师与学生之间的沟通质量。从这个角度讲，教育对学生发生效能是通过师生之间人际关系的有效程度来决定的。教师首先要有能力与学生建立良好的人际关系，并且，教师要有这样的一种意识：学校里所设计的所有工作，都是在这种师生关系中进行的。师生之间关系的好坏是教育成功的关键。

众安全生产监督员工作信息反馈表

单位： 机养段 2010年1 月 3日 序号 1 姓名 周健 群众安全生产监督员工作信息记录 施工现场发现事故隐患问题及处理 张集线天气冷，在一次检查职工宿舍时发现取暖煤炉的烟囱有漏烟情况，并及时安排人员用篱笆封牢，之后对每间宿职工进行了用电用煤炉的安全教育 。 2 范自学 施工现场发现事故隐患问题及处理 2009年12月10日在工地捣固车施工作业当中发现车前其钢轨连接处有50公分长的短轨连接夹板脱落，及时停止作业并继续沿线路检查又发现其100米处将近20米钢轨未上扣件。此隐患对机械及操作人员的安全得不到保障，随后联系有关部门派人来解决问题。 3 黎祖辉 施工现场发现事故隐患问题及处理 宜万线山多隧道多在进行隧道捣固作业时，周围空气中产生大量粉尘，但有个别同志没有戴口罩。 应该配备好安全防护用品，做好安全防护，远离职业健康危害。 4 顾项 施工现场发现事故隐患问题及处理 2009年12月18日捣固车与配渣车在下班连挂短途运行时，负者连挂的樊群勇同志没有接上风管，虽然没造成严重的后果，但性质不好为了教育本人在以后的工作中树立强烈的责任心，给予严厉的

心理危机学生排查及干预反馈表

万丰小学心理咨询室制表

图3不自杀契约书

不自杀契约书

我 _________________________ 与心理/社工老师约定，自月日至 _______ 月

日期间，我在任何情况下都不做出伤害或危害自己生命的行为。然而，如果我出现情绪低落，不断

有自杀念头、有冲动或行为会伤害自己时，我会立即打电话给心理/社工老师、家人、朋友或师长寻

求协助，让他们帮助我度过那困扰的时刻。若联络不上其它人时，我也会打电话到___________________ (求助热线)寻求协助。

我的支援网络

遇到紧急情况，可以帮助我的心理/社工老师、家人或师友的联络方法如下：

若我想自我伤害，我会联络

1._____________________ 关系_____________ 电话__________________________

2.______________________ 关系_____________ 电话__________________________

3._____________________ 关系_____________ 电话__________________________

必要时，我可以紧急联络心理/社工老师是：

1._

安全自检自查通知单年 工程名称 检查地点 施工单位 月 日

我单位在

年

月

日检查当中，发现下述问题，请现场

负责人在收到通知 2 日内上报整改情况。

检查人

现场负责人

安全自检自查情况反馈单年 工程名称 检查地点 施工单位 月 日

我施工队对 改，整改内容如下：

年

月

日检查当中存在的问题，已作出整

整改人： 日 期：