房颤抗凝治疗评估

心房颤动抗凝治疗中国专家共识2013版(转载)

发表者：朱舜明 1720人已访问

心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一。根据2004年所发表的数据，我国30岁至85岁居民中房颤患病率为0.77％，其中80岁以上人群中患病率达30％以上[1,2]。血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。在非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的每年发生率（约5％）是非房颤患者的2~7倍[3-6]。预防卒中的新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。越来越多的研究证实，对于发生卒中风险增高的患者，合理应用抗凝药物有助于显著降低缺血性卒中的发生率，然而在我国大多数房颤患者未得到抗凝治疗[1,2]。进一步增强对房颤及其并发症危害性的认识、加强血栓栓塞并发症（特别是卒中）的预防对于改善患者预后进而减轻与之相关的社会经济和家庭负担具有重要意义。目前已有多种口服抗凝药物应用于临床，如华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。为促进与规范房颤患者的抗凝治疗，降低缺血性卒中等血栓栓塞性并发症的发生率，中华医学会心血管病学分会、中华医学会心电生理和起搏分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会、中国生物医学工程学心律分会、中国医师协会循证医学专业

抗凝药物治疗中的临床评估与监测

血栓是由纤维蛋白和血细胞组成的，可发生于循环系统的各个部位，包括静脉、动脉、心腔和微循环等。血小板活化与凝血系统激活在血栓形成过程中均具有重要作用。抗栓治疗主要针对凝血系统和血小板两个环节，分别称为抗凝治疗和抗血小板治疗。目前临床上最常使用的抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、华法林等，这些药物的临床价值已得到许多大型临床试验的证实而广泛应用于临床实践。但由于抗凝药物具有一定的出血风险，在临床使用中进行相应的评估以及监测对达到更佳的抗凝效果以及减少出血风险尤为重要。

1．凝血酶抑制剂

凝血酶抑制剂有间接凝血酶抑制剂以及直接凝血酶抑制剂。间接凝血酶抑制剂通过与抗凝血酶结合而使凝血酶灭活或抑制凝血酶的生成，其依赖抗凝血酶来发挥作用，半衰期较长，作用受多种因素影响，且可产生药物间相互作用。目前临床上广泛使用的有肝素以及低分子肝素，在心血管领域主要用于急性冠脉综合征的抗凝治疗以及介入术中。在安全性方面，普通肝素由于分子量大，会干扰血小板功能，可能会导致出血风险增加。低分子量肝素抗凝活性可预测，对血小板影响小，安全性优于普通肝素。 1．1间接凝血酶抑制剂 普通肝素

普通肝素是通过增强抗凝血酶活性来发挥抗凝作用，监测的目的

第二军医大学第三附属医院/东方肝胆外科医院

持续性房颤抗凝治疗知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 抗凝CHA2DS2-VASC评分 出血HAS-BLED评分

C H A D S V A S 心力衰竭/左心功能不全 收缩压≥160mmHg 年龄≥75岁 糖尿病 中风/TIA/血栓史 周围血管病变 年龄65-74岁 女性 1 1 2 1 2 1 1 1 H A S B L E D 收缩压≥160mmHg 肝功异常 肾功异常 卒中 出血 INR波动 年龄＞65岁 药物/酗酒 1 1 1 1 1 1 1 1 血栓/脑梗高危：CHA2DS2-VASC 评分≥2分 抗凝出血高危： HAS-BLED 评分≥3分

肝功异常：慢性肝病，胆红素>正常上限两倍

谷丙转氨酶或碱性磷酸酶>正常上限三倍

肾功异常：长期透析或肾移植或Cr≥200ummol/L 合并用药：抗血小板药、非甾体消炎药、皮质激素

抗凝治疗显著减少脑梗死发生率，但潜在一定程度的

血滤时鱼精蛋白使用原则

1. 遵医嘱给药，医生开嘱托医嘱：鱼精蛋白——？mg/day——？给药途径。如需调整剂量，护士需见到医嘱后执行，不得执行口头医嘱。

2. 护士需要分清监测APTT的取血途径（血滤管路或静脉取血），医生在化验单上注明途径；分清鱼精蛋白给药途径（滤器后或病人外周静脉）。

3. 泵入鱼精蛋白需使用容量泵，将鱼精蛋白充分稀释，扩大与血液接触面积。随时观察病人全身情况及穿刺部位皮肤有无缺血改变。 4. 血滤记录单记录鱼精蛋白剂量？mg/day

单位时间入量 单位时间出量 肝素 肝素 碳酸氢钠 碳酸氢钠 鱼精蛋白 鱼精蛋白 脱水 5. 护理记录单记录 1） 2）

血滤配方、血滤管路使用情况

需要调整肝素、鱼精蛋白剂量的APTT数值及调整后的肝素、

鱼精蛋白剂量 3）

肝素、鱼精蛋白剂量与医嘱一致。

床边血滤使用枸橼酸钠抗凝的注意事项

1. 管路预冲同常规血滤治疗。

ACS患者双联抗血小板和抗凝治疗流程图

ACS患者 STEMI NSTEMI/UI 介入治疗 溶栓治疗 低危 中、高危 极高危 抗血小板： 介入前：尽早给予双联抗血小板负荷量治疗，建议使用P2Y12受体抑制剂。 介入后：双联抗血小板治疗维持至少12个月。 抗凝： 介入前：低分子肝素；介入后:低分子肝素×3d，必要时联合GPIIb/IIIa受体拮抗剂。 抗血小板： 溶栓前：尽早给予双联抗血小板负荷量治疗，建议使用P2Y12受体抑制剂。 溶栓后：双联抗血小板治疗维持至少12个月。 rt-PA溶栓前抗凝：低分子肝素，至少接受48h抗凝治疗（最多8天或至血运重建） 抗血小板：尽早给予双联抗血小板负荷量治疗，建议使用阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂，常规剂量抗血小板治疗至少维持12个月。 抗凝：维持至出院，至多8天。 抗血小板：尽早给予双联抗血小板负荷量治疗，建议使用阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂，常规剂量抗血小板治疗至少维持12个月。 抗凝：低分子肝素，介入后无并发症的患者停用抗凝治疗。 保守治疗 早期PCI治疗 PCI 补交急诊费用办理住院手续 收入CCU/ICU 补交急诊费用办理住院手续

抗凝的临床监测

血栓形成是个体最重要的保护机制之一，参与损伤后的止血过程和损伤的修复。机体还存在抗凝系统，体内天然存在的抗凝系统主要包括抗凝血酶（AT）、组织因子途径抑制物（TFPI）和蛋白C（PC）/蛋白S（PS）。在完成止血任务后，机体还存在清除血栓的机制，这就是纤溶系统，实际上纤溶系统在凝血过程启动后就已经被激活了。体内存在天然的纤溶激活物，激活纤溶酶原变成有活性的纤溶酶，溶解已经形成的血栓。主要纤溶激活物包括组织型纤溶酶原激活物（tPA）和尿激酶型纤溶酶原激活物（uPA）。纤溶抑制物主要是纤溶酶原激活剂抑制剂（PAI）和a2-抗纤溶酶（a2-AP），调节纤溶活性。

在正常生理情况下，凝血-抗凝和纤溶-抗纤溶机制互相平衡，保证血液在体内正常流动，既不形成血栓，也不至于出血。血栓形成与血栓溶解机制的失衡使得血栓不适当地形成或者形成后不能被有效清除，导致组织/器官缺血/坏死；另一方面，抗凝/纤溶过度也会导致出血的发生。

止血过程除凝血系统外，血小板起着至关重要的作用。在血管损伤之初，血小板黏附、激活和聚集，形成血小板血栓，完成初级止血过程，同时凝血瀑布反应是在血小板表面（血小板第三因子，PF3）进行的，血小板释放的血小板第四因子（PF4

ARB 治疗心房颤动杨 庆

四川大学华西医院心内科

男性 79岁，反复心悸2年，加重1月

BP 120/60 ,心界向左下扩大，主动脉瓣 副区可闻及DM。

2008年5月Holter

院外口服胺碘酮、倍他乐克无效。换为心律平、稳心颗粒无效

2010年2月Holter

2008年5月心 脏超声

怎么治疗患者的房性早搏？

我院门诊曾服用多种抗心律失常药物， 无效。血压120/60 mmHg,考虑与左

房内压力有关。加用施慧达、吲达帕胺，继续使用倍他乐克。1周后无效，

两周后早搏减少，1月后早搏感觉消失

2010年5月Holter

前述病例我们有何启示？

启示

不是所有的心律失常都是要靠抗心律失常药物解决

心律失常发生的病理生理机制在心律失常治疗中非常重要

请看这一份心电图

男性，47岁，心悸1月1月前，无明显诱因出现心悸，表现为心跳快。呈 突然发作，持续时间约10分钟，自行终止，未予治疗。 次日于当地医院行24小时动态心电图检查发现阵发房 颤数秒，并与症状相关。近1月未发作，为求最好治疗

而于我院就诊。既往无风心病、冠心病、高血压病史也无甲状腺

机能异常病史，间或饮酒，但量小，且近2月无饮酒史。

此时病人心电图

此时诊断阵发房颤是否明确？

为确定处理措施，还应该做什么检查？

应该做什么检查

抗凝或抗血小板药物治疗患者

接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）

王秀丽 王庚（共同执笔人）冯泽国 江伟 李军 张兰 陈绍辉 金善良 袁红斌 徐懋（共同执笔人） 郭向阳（共同负责人） 止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。

近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。

对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更

持续肾脏替代治疗的局部枸橼酸抗凝

利益冲突

ICU的急性肾脏损伤(AKI)

持续肾脏替代治疗管路寿命

持续肾脏替代治疗的影响因素

持续肾脏替代的抗凝

持续肾脏替代的抗凝选择

国内文献报告的抗凝方法

抗凝方法

单药抗凝

普通肝素低分子肝素

枸橼酸

联合抗凝

普通肝素+低分子肝素

普通肝素+枸橼酸

无抗凝

483(21.7)52(2.3)137(6.1)844(37.9)686(30.8)26(1.2)病例数(%)

CRRT时的肝素抗凝

肝素抗凝的优缺点

枸橼酸抗凝的原理

局部枸橼酸抗凝的原理

肝素抗凝时的滤器中空纤维

低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维

枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维

血滤终止的原因

滤器寿命的Cox风险比例模型分析

出血或输血的比例

CRRT时出血的多因素Poisson回归

2011版《心房颤动治疗指南》 发表于：2011-08-15 分享到：

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开心网

美国心脏病学会基金会/美国心脏学会/美国心律学会（ACCF/AHA/HRS）12月20

日同时在《美国心脏病学会杂志》（J Am Coll Cardiol）、《循环》（Circulation）和《心律学》（Heart Rhythm）杂志在线发布了2011年更新版《心房颤动治疗指南》。

美国心脏病学会基金会/美国心脏学会/美国心律学会（ACCF/AHA/HRS）12月20日同时在《美国心脏病学会杂志》（J Am Coll Cardiol）《循环》、（Circulation）和《心律学》（Heart Rhythm）杂志在线发布了2011年更新版《心房颤动治疗指南》。

该指南的更新是基于2009年美国心脏病学会（ACC）、AHA和欧洲心脏病学会（ESC）科学年会公布的重要研究结果，以及2010年4月以前发表的部分大型、随机、安慰剂对照研究结果，对2006年ACC/AHA/ESC《心房颤动治疗指南》提出了新的推荐建议（表）。

■ 指南制定者说

美国威斯康星心脏医院 沃恩（Wann）教授

将为达比加群再作更新

该更新指南并