广东省医疗广告审查申请表

医疗广告审查申请表

医 疗 机 构 第 一 名 称 《医疗机构执业 许可证》登记号 校验有效期 医疗机构地址 所有制形式 发 证 卫 生 行 政 部 门 法 定 代 表 人 （主要负责人） 身 份 证 号 ？年（自 年 月 日起，至 年 月 日止） 医疗机构类别 诊疗科目 床 位 数 联系电话 6 接诊时间 邮 编 发布媒体类别 □影视 □广播□报纸□期刊 广告时长 □户外□印刷品 □网（影视、声音） 络 □其他 1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。 2、医疗广告成品样件表。 提交申请 材料目录 3、经办人及法人身份证复印件。 经办人

身份证号 法定代表人签名： 医疗机构（盖章） 年 月 日

（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）

医疗广告审查申请表

医 疗 机 构 第 一 名 称 《医疗机构执业 许可证》登记号 校验有效期 医疗机构地址 所有制形式 发 证 卫 生 行 政 部 门 法 定 代 表 人 （主要负责人） 身 份 证 号 ？年（自 年 月 日起，至 年 月 日止） 医疗机构类别 诊疗科目 床 位 数 联系电话 6 接诊时间 邮 编 发布媒体类别 □影视 □广播□报纸□期刊 广告时长 □户外□印刷品 □网（影视、声音） 络 □其他 1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。 2、医疗广告成品样件表。 提交申请 材料目录 3、经办人及法人身份证复印件。 经办人

身份证号 法定代表人签名： 医疗机构（盖章） 年 月 日

（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）

受理号：沪卫执广告受字（200 ）第 号

医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）

医疗机构 第一名称 申请日期： 年 月 日 法定代表人 （主要负责人） 发证卫生 行政部门 《医疗机构执业 许可证》登记号 校验有效期 地 址 邮 编 床 位 数 自 年 月 日起，至 年 月 日止 电 话 传 真 诊疗科目 接诊时间 所有制形式 发布媒体类别 机构类别 秒 □影视 □广播 □报纸 □期刊 广告时长 □户外 □印刷品 □网络 （影视、声音） □其他---------- 提交申请 材料目录 经办人 联系电话

医疗机构法定代表人签名___________________ 加盖医疗机构公章

年 月 日

受理号：沪卫执广告受字（200 ）第 号

受理号：沪卫执广告受字（200 ）第 号

医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）

医疗机构 第一名称 申请日期： 年 月 日 法定代表人 （主要负责人） 发证卫生 行政部门 《医疗机构执业 许可证》登记号 校验有效期 地 址 邮 编 床 位 数 自 年 月 日起，至 年 月 日止 电 话 传 真 诊疗科目 接诊时间 所有制形式 发布媒体类别 机构类别 秒 □影视 □广播 □报纸 □期刊 广告时长 □户外 □印刷品 □网络 （影视、声音） □其他---------- 提交申请 材料目录 经办人 联系电话

医疗机构法定代表人签名___________________ 加盖医疗机构公章

年 月 日

受理号：沪卫执广告受字（200 ）第 号

申请办理《医疗广告审查证明》须知

一、依据：

《中华人民共和国广告管理条例》第十一条：文化、教育、卫生广告，应当提交上级行政主管部门的证明。

《医疗广告管理办法》第四条：工商行政管理机关负责医疗广告的监督管理。卫生行政部门、中医药管理部门负责医疗广告的审查，并对医疗机构进行监督管理。

《中华人民共和国中医药条例》第十三条：发布中医医疗广告，医疗机构应当按照规定向所在地省、自治区、直辖市人民政府负责中医药管理的部门申请并报送有关材料。对符合规定要求的，发给中医医疗广告批准文号。未取得中医医疗广告批准文号的，不得发布中医医疗广告。发布的中医医疗广告，其内容应当与审查批准发布的内容一致。

二、受理范围：

广西医疗机构利用各种媒介或者形式直接或间接介绍医疗机构或医疗服务的广告。

三、核准条件：

1、医疗机构取得有效的《医疗机构执业许可证》； 2、广告内容要符合相关法律法规要求。 四、程序：

申请单位在自治区卫生厅办证大厅领取或者从自治区卫生监督所网站上下载《医疗广告审查申请表》、《医疗广告成品样件表》及本须知

按本

须知要求准备申报材料 料

受理

向自治区卫生厅办证大厅提交申请材

报自治区卫生厅审查

自

治区卫

篇一：医 疗 广 告 审 查 证 明

附件2：医 疗 广 告 审 查 证 明

（注意事项见背面）

（审查机关盖章）

年 月 日

（背 面）

注 意 事 项

1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。

2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。

3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。医疗广告必须与卫生行政部门审查同意的医疗广告成品样件保持一致。

4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。

5、发布户外医疗广告，应按照有关规定向工商行政部门登记。

6、医疗广告内容需要改动或者医疗机构的执业情况发生变化，与经审查的医疗广告成品样件内容不符的，医疗机构应当重新提出审查申请。

7、医疗广告审查证明文号编号内容依次为：（省、自治区、直辖市简称）（中）医广【批准年份】第（批准月份）-（批准日）-（批准顺序）号。如北京市中医药管理局2007年1月30日批准的第10件《医疗广告审查证明》应标为：（京）中医广【2007】第01-30-10号。

8、本广告审查证明公示网址：

审查机关联系方式：

篇二：《医疗广告审查证明》申请

广东省乙类大型医用设备配置或更新

申 请 表

申 请 单 位： 单位法人代表： 申请设备名称： 申 请 日 期 ： 年 月 日

广东省卫生厅编制

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填 表 说 明

1.本省辖区内凡申请配置大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表。 2.申请表的一、二、三、四、五由申请医疗机构填写。

⑴医疗机构名称：请按《医疗机构执业许可证》登记的第一名称规范填写。 ⑵医院业务数据信息以上一年度为准。“所有制形式”分为全民、集体、民营、中合外资4类。

⑶申请配置（更新）主要理由及主要用途：指医、教、研需求的情况，在哪些临床学科中、可发挥作用。填明所申请装备的设备属于更新或是新增，如属于更新需写明设备的更新理由、购置时间、更新设备的处理意见，设备的使用情况（包括每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数）；如本栏不够填写，可另行填写并附于表后。

⑷拟定工作人员不包括回聘、兼职和顾问。 ⑸可行性论证报告按照附件4格式要求书写。

⑹专家论证意见由专家组填写，专家组的组成和专家论证会由省卫生厅组织。 ⑺本表一式5份，

医疗广告监督（上） 试题

判断题部分

第 1 题.县级以上卫生行政部门有权对医疗机构违法发布医疗广告行为处以责令停业整顿处罚。 A. √ B. × 答案：B

第 2 题.医疗机构篡改《医疗广告审查证明》内容发布医疗广告的，一年内不受理该医疗机构的广告审查申请。 A. √ B. × 答案：A

第 3 题.未取得《医疗广告审查证明》不得在任何媒介发布医疗广告。 A. √ B. × 答案：B

第 4 题.申请提供的互联网医疗保健信息服务中含有性科学研究内容的，主办单位必须是医疗卫生机构。 A. √ B. × 答案：A

第 5 题.《互联网医疗保健信息服务审核同意书》有效期2年。 A. √ B. × 答案：A

第 6 题.申请互联网医疗保健信息服务的单位必须是医疗卫生机构。 A. √ B. × 答案：B

第 7 题.县级卫生行政部门对医疗机构从事互联网医疗保健信息服务行为没有监督权限。 A. √ B. × 答案：B

第 8 题.互联网医疗保健信息服务活动中不得从事网上诊断和治疗活动。 A. √ B. × 答案：A

第 9 题.未取得《医疗机构执业许可证》发布医疗广告或提供互联网医疗保健信息服务的，按非法行医处罚。 A

广东省高新技术产品认定申请表

税务登记号 企业法人代码 企业名称（盖章） 申报地区 市 县（市、区） 企业法人代表 电话 填 表 人 电话 传真 企业地址 邮政编码 Email 填表日期

附件2：医疗广告审查证明

注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。

（注意事项见背面）

（审查机关盖章）

年月日

（背面）

注意事项

1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。

2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。

3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。医疗广告必须与卫生行政部门审查同意的医疗广告成品样件保持一致。

4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。

5、发布户外医疗广告，应按照有关规定向工商行政部门登记。

6、医疗广告内容需要改动或者医疗机构的执业情况发生变化，与经审查的医疗广告成品样件内容不符的，医疗机构应当重新提出审查申请。

7、医疗广告审查证明文号编号内容依次为：（省、自治区、直辖市简称）（中）医广【批准年份】第（批准月份）-（批准日）-（批准顺序）号。如北京市中医药管理局2007年1月30日批准的第10件《医疗广告审查证明》应标为：（京）中医广【2007】第01-30-10号。

8、本广告审查证明公示网址：

审查机关联系方式：

受理号______________医