病历质量管理与持续改进记录

科室医疗质量管理小组成员及职责分工

医疗质量控制小组名单： 医疗：马小芹、李秀来 具体职责分工：

科室医疗质量控制小组工作职责

一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医疗质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。

二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单等），并做好质量检查记录。 三、对执行十四项核心制度情况进行检查。

四、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。 五、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。 六、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

科室医疗质量控制小组工作职责

一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。 三、对执行十三项核心制度情况进行检查。

四、对各项护理制度执行情况进行检查。

五、对检查中发现的问题及时

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期 2013．3.13 检查人员 赖伦昆，付萍 主要检查内病历书写 容 医疗质量存1、病历不及时完成 在问题 2、首页漏项目 3、医嘱用商品名 4、表格病历有空项 5、病历书写简单欠分析 6、上级医生查房记录过简 7、辅助检查不完善 改进措施 效果评价

1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习 2、强调加强工作责任心 3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。 病历书写规范，病例质量有所提高

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期 2013.6.19 检查人员 赖伦昆，付萍 主要检查内三级查房制度的落实 容 医疗质量存1、主任没有按时查房 在问题 2、主任查房没有详细分析 3、主任查房记录过简 4、主任查房记录有时欠主任签名 改进措施 效果评价

主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。 有所好转，得到改善

科室日常医疗质量

科室医疗质量管理小组成员及职责分工

医疗质量控制小组名单： 医疗：马小芹、李秀来 具体职责分工：

科室医疗质量控制小组工作职责

一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医疗质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。

二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单等），并做好质量检查记录。 三、对执行十四项核心制度情况进行检查。

四、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。 五、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。 六、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

科室医疗质量控制小组工作职责

一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。 三、对执行十三项核心制度情况进行检查。

四、对各项护理制度执行情况进行检查。

五、对检查中发现的问题及时

护理质量管理与持续改进

记录表

科室：门诊部

年度：2014年

护理质量持续改进记录表填写要求

1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，并设有质控员，质控员职责明确。

2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。

3、护士长根据护理部护理质量控制重点内容制订本科室每月护理质量控制重点内容。

4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长审阅后签字。

5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。

6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。

科室护理质量管理小组成员及职责

护理质量管理小组

组长：胡红兄

成员：王艳春、马小芬、刘希瑷、张莉、黄红茹、申晓佳、洪莎、王秀茹

具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并

护理质量管理与持续改进

什么是护理质量管理？

护理质量管理是指按照护理质量形成过程和规律，对构成护理质量的各个要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。 护理质量标准

护理质量管理首先必须确立护理质量标准，有了标准，管理才有依据，才能协调各项护理工作，用现代科学管理方法，以最佳的技术、最低的成本和时间，提供最优良的护理服务。

护理质量标准：

急救护理管理考核标准 病房管理质量标准 分级护理质量标准

护理安全管理质量考核标准 护理文书质量考核标准 优质护理质量考核标准 中医特色护理质量考核标准

手术室、供应室、血液透析室、急诊室护理质量标准

护理质量管理的意义：

护理质量是衡量医院服务质量的重要标志之一。 质量保证能提高患者的满意度。

是护理管理者的中心任务，也是医院护理工作的主要目标。 护理质量管理的原则：

患者第一、预防为主、事实和数据化、以人为本，全员参与、质量持续改进。 护理质量管理的目的：

通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提

院内感染监测反馈制度



一、感染病例调查表由科室监控人员负责填写。发现感染病例后要认真填写调查表和周报表，交医务科，由医务科去病案室复查核对，相符后，将感染数字及感染部位、漏报率等项反馈到各科室，每季一次。

二、全院各科室进行物体表面的细菌总数、致病菌、空气、消毒液、HBsAg的监测，有专职人员抽样，化验室专职人员进行化验，每半年一次。重点科室如手术室、产房、血透、ICU室、各病房治疗室、外科病房，以上监测内容，应每月监测一次。感染办公室将每次监测结果及时反馈到各科室。如有超标的应重新监测，重测结果反馈到科。

三、每季监测紫外线灯强度一次，将监测结果反馈到科。凡强度低于 50uw／cm2的灯管，一律进行更换。更换后的科室负责人应报更换日期，由感染办进行复核，复核后及时反馈到科。

四、每半年将全院感染病例，按卫生厅要求，填写后逐级上报。

院内感染监测登记报告制度



一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。

二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。

三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期 主要检查内容 医疗质量 存在问题 预期目标 改进措施 2016年10月 检查人员 放射科科务会制度落实 1、由于工作繁忙，科务会召开不及时。 2、科务会召开时间不确定，人员不齐全，缺乏相应讨论及决议记录。 完善科务会制度，形成有效、机制的科务会管理 1、为传达医院有关决议，解决科内存在某些问题，如年度计划，人员轮换，违章处理等，必须建立科务会制度，共同讨论科内有关问题，促进科内工作开展。 2、科务会由科主任主持，副所有科室人员参加，遇到特殊事件，科主任可邀请其它有关人员临时 参加，并作好记录。 3、科务会一般一月一次，特殊情况可临时召开。 4、科务会应贯彻民主集中制原则，一旦形成决议，必须按决议执行。 5、科务会在讨论涉及全院某些方面问题时，必须上报医院院长或有关部门同意后方可执行。 规范临床科医师普放申请单填写，增加X线投照准确度：①按“基本要求”填 图像质量写并加填原X线号码；②扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体改进措施 征、相关检查结果及初步诊断；③申请检查部位、方法和目的；④需用碘剂的检查，需注明碘过敏试验结果。 备注： 质控员签字 科主任签字 医务处来我科检

医疗质量管理与持续改进记录本

科 室:

年 度:

医疗质量管理与持续改进记录本填写要求:

1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成，本表由科主任负责填写。

2、至少每周一次组织医疗质量管理小组成员对科室医疗质量与安全

管理进行分析讨论，收集与本科室有关的问题，反映问题。及时、认真填写科室医疗质量管理与持续改进情况。

3、每月月底统计科室医疗工作完成情况，对本科室的医疗运行情况进行分析和讨论。对医疗质量存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价。

4、每月填写科室医疗质量控制重点，年底总结、上报本科室的医疗运行及持续性改进情况。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工 医疗质量管理小组成员名单 组长： 成员： 具体责任分工：

1、结合专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 责任人：

2、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 责任人：

3、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与

七、分娩质量管理及持续改进

评审标准 评审要点 4.7.1助产人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及卫生行政部门有关规定取得相应资质。 4.7.1.1 助产人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及卫生行政部门有关规定取得相应资质开展助产技术服务。 【C】 1.医院具备卫生行政部门核准相关资格。 2.助产技术人员应取得《母婴保健技术考核合格证书》。 3.分娩室24小时×7天服务，每例接产时必须由2名以上助产技术人员在场，高危妊娠分娩时必须有产科医师和新生儿医师在场。 4.相关助产人员知晓本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 1.每年对已经取得《母婴保健技术考核合格证书》助产人员，有能力与安全评价的记录。 2.助产人员有继续教育培训计划和执行记录。 【A】符合“B”，并 有相应的管理组织及主管职能部门监管。 4.7.1.2 【C】 建立健全助产管理制度。 1.医院有各项助产管理制度及执行记录。 2.相关助产人员知晓本岗位的管理制度要求。 【B】符合“C”，并 科室定期（至少每季度）评价制度执行力，有缺陷记录。 【A】符合“B”，并 1.职能部门对存在缺陷的改进成效有评价。 2.由副主任医师以上医师负责产房质量管理。 4.7.1.3 建立分娩风

二十三、病历（案）管理与持续改进

4.23.1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。 4.23.1.1 按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。 4.23.1.2 制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执【C】 1.设置病案室。（ ） 2.配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%。（ ） 3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案室（室）。（ ） 4.配设计算机系统等相应的设施、设备。（ ） 资料目录： 1.病案室设置的文件 2.病案室职工基本信息表 3.病案室职工资质证书复印件 【B】 符合“C”，并 高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。（ ） 资料目录： 同C级标准2、3条 【A】 符合“B”，并 1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案室（室）。（ ） 2.非相关专业的人员<20%。（ ） 资料目录： 1．病案室主管职称证书 2．病案室职工基本信息表 【C】 1.有病案工作制度和人员岗位职责。（ ） 2.有病案工作流程。（ ） 3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。（ ） 【B】 符合“C”，并 1.有人员培训的规划。（ ） 2.有参加病案专业继续教育的记录。（ ） 【A】 符合“B”，并 1.病案管理人员均接受规范培训，并有记录。（ ） 2.职能部门有监管，对改进措施进行行文件。并对相关人员进行培训与教育。 3.病案室（室）对制度和流程落实情追踪与成效评价。（ ） 况进行检查，对存在问题与缺陷有改资料目录： 进措施。（ ） 1. 病案室人员参加各类培训的记录资料目录： 及获得的证书（学分或者合格证）。 1.病案室年度业务学习及人才培养2.病案室PDCA循环法改进科室管理 计划。 的实例 2. 病案室人员参加各类培训的记录及获得的证书（学分或者合格证）。 3. 病案室PDCA循环法改进科室管理的实例 4.23.2按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。 4.23.2.2 为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。 【C】 1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。（ ） 2.为急诊留观患者建立病历。（ ） 3.急诊病房的病历按照住院病历规定执行。（ ） 4.建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。（ ） 资料目录： 【B】 符合“C”，并 质量管理相关部门、病案室以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。（ ） 资料目录： 【A】 符合“B”，并 职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。（ ） 资料目录： 资料目录： 1.病案室管理规章制度汇编 2.病案室工作流程 3.病案室工作人员知晓率 4.23.2.3 为每一位住院患者建立并保存病案。 【C】 1.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。（ ） 2.有唯一识别病案资料的病案号。（ ） 3.有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。（ ） 资料目录： 1.查阅病案室电子化索引系统或手工索引系统 2.实地查看归档病案管理 【C】 1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。（ ） 2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。（ ） 资料目录： 准备出院病案若干，检查医师签字及主要诊断的选择 【B】 符合“C”，并 1.通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。（ ） 2.保证病案的完整性、连续性。（ ） 3.职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。（ ） 资料目录： 1.住院病案一号制的落实情况 2.职能部门的监管记录 【B】 符合“C”，并 1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。（ ） 2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。（ ） 3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。（ ） 4.有临床科室自查及主管职能部门督【A】 符合“B”，并 职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。（ ） 资料目录： 临床科室满意度调查结果 4.23.2.4 住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。 【A】 符合“B”，并 职能（医务处、护理部等）部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。（ ） 资料目录：主管部门监管记录及病历质量改进成效分析 查，有整改措施。（ ） 资料目录： 准备出院病案若干，检查医师签字及主要诊断的选择 【C】 【B】 4.23.2.5 病程记录及1.病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。（ ） 符合“C”，并 时、完整、准2.相关人员知晓岗位职责。（ ） 1.病程记录根据病情观察、查房情况确，符合卫生资料目录： 结合检查结果有分析、有判断，体现部《病历书写现场查看、准备出院病历 三级医师的诊断思路和处理方案。基本规范》。 （ ） 2.临床科室对本科室医师书写的病程 记录进行评价，促进提高病程记录质量。（ ） 资料目录： 1.现场查看、准备出院病历 2.科室对病历质量的控制 4.23.2.6 保持病案的可获得性。 【C】 【B】 1.保持病案的可获得性。 符合“C”，并 （1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向，（ ） 1.患者出院后，住院病历在3个工作（2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打日之内回归病案室达≥90％。（ ） 包存放或远距离存放（委托存放）。（ ） 2.病案室与职能部门对患者出院后病2.有3年病案存放的发展空间。（ ） 历未能及时回归病案室的科室进行3.对未归的病案有催还的实际记录。（ ） 追踪、分析、改进管理，保障回归率。【A】 符合“B”，并 持续改进有成效，病历质量不断提高。（ ） 资料目录： 职能部门监管记录及病历质量改进成效分析 【A】 符合“B”，并 1.患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案室达≥９５％，在7个工作日内回归病案室100%。（ ） 2.病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。（ ） 4.对病案使用期限和使用范围有明确的规定。（ ） 5.患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案室达≥90％。（ ） 资料目录： 1.实地查看出院病历管理及示踪系统 2.医院对出院病历管理的规定 3.未归病案的催还记录 4.23.3加强安全管理，保护病案及信息的安全性。 4.23.3.1 医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。 【C】 1.保护病案及信息安全性有措施，有应急预案（ ） 2.有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。（ ） 3.有回避与保护患者隐私的规范与措施。（ ） 4.病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。（ ） 5.配置相应的消防器材，消防安全符合规范。（ ） 资料目录： 1.病案室工作管理制度及应急预案 2.实地查看病案库房 （ ） 资料目录： 1.出院病历回收规定 2.出院病历回收记录 3.出院病历催收、催还记录 资料目录： 1.病历上交延迟的原因分析及解决方法 2. 病案借出(封存)登记本 3. 病案复印登记本 4. 查阅病案登记本 【A】 符合“B”，并 职能部门定期对病案室的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。（ ） 资料目录： 1.保卫科定期消防检查记录 2.其他定期检查记录 【B】 符合“C”，并 1.病案室工作人员知晓应急预案及处置流程。（ ） 2.指定专人负责安全管理。（ ） 3.科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。（ ） 资料目录： 1.应急预案人员知晓率 2.消防安全员设置及消防器材定期 检查记录 4.23.4有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

4.23.4.1 有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。 【C】 1.有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。（ ） 2.病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。（ ） 3.病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。（ ） 4.有病历书写的相关培训与训练计划。（ ） 资料目录： 病历书写规范培训记录 【C】 1.有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。（ ） 2.有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。（ ） 3.临床各科定期对病历质量进行检查与评价