科室医疗质量与安全管理记录本

质量与安全管理小组活动记录本

科室：

时间：年

定陶县人民医院

科室质量与安全管理小组工作记录本

目 录

第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成

第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责

第三部分：科室医疗质量与安全管理制度

第四部分：科室疾病诊疗指南和临床操作规范

第五部分：科室质量与安全管理小组工作计划

第六部分：科室质量与安全管理小组专题活动记录

第七部分：科室围手术期预防感染

注：以下正反面打印，专题活动记录打印50页。

本100

第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成

1、病案质量管理组：组长： 成员：

2、医院感染管理组：组长： 成员：

3、临床路径管理组：组长： 成员：

4、药品（检查）管理组：组长： 成员：

5、三基三严培训考核管理组：组长： 成员：

6、医疗安全(不良事件)管理组：组长： 成员：

第二部分：科室医疗质量

质量与安全管理小组活动记录本

科室：

时间：年

定陶县人民医院

科室质量与安全管理小组工作记录本

目 录

第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成

第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责

第三部分：科室医疗质量与安全管理制度

第四部分：科室疾病诊疗指南和临床操作规范

第五部分：科室质量与安全管理小组工作计划

第六部分：科室质量与安全管理小组专题活动记录

第七部分：科室围手术期预防感染

注：以下正反面打印，专题活动记录打印50页。

本100

第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成

1、病案质量管理组：组长： 成员：

2、医院感染管理组：组长： 成员：

3、临床路径管理组：组长： 成员：

4、药品（检查）管理组：组长： 成员：

5、三基三严培训考核管理组：组长： 成员：

6、医疗安全(不良事件)管理组：组长： 成员：

第二部分：科室医疗质量

呼吸科质量与安全管

理小组工作记录本

(2012)

目 录

第一部分：呼吸科质量与安全管理小组成员组成

1、医疗人员组成

2、护理人员组成

第二部分：呼吸科医疗质量与安全管理小组职责

第三部分：呼吸科医疗质量与安全管理制度

第四部分：呼吸科疾病诊疗指南和临床操作规范

第五部分：呼吸科质量与安全管理小组工作计划

第六部分：呼吸科质量与安全管理小组专题活动记录

1、病案质量

2、处方追踪

3、重点病人（住院超过30天、15天再入院）

4、手术质量与安全管理规范

（1）手术分级授权与再授权

（2）手术标记

（3）安全核查

（4）重大手术申报

（5）围手术期预防性抗菌药使用

（6）Ⅰ类切口预防性抗生素使用

（7）重点住院病人质量控制分析(住院重点手术总例数、死亡

例数、术后非计划重返再次手术例数。手术后并发症例数

手术后感染例数)

第七部分：呼吸科抗菌药物使用

一、指标控制要求：每季度汇总一次

1.

2.

3.

单病种控制：

第一部分 呼吸科质量与安全管理小组成员组成

组 长：张春玲

成 员：孙荣丽、徐峰、李黎、韩小岛、武晓、

林晓燕

呼吸科质量与安全管理小组工作记录本

医 生 基 本 情 况 登 记政治 面貌 党员 党员 群众 党员 党员 党员 群众 群众 党员 群众 党员 文化 程度 研究生 研究生 大学本科

普外科质量与安全管理小组工作记录本

普外科质量与安全管理小组工作记录本

(2016)

普外科质量与安全管理小组工作记录本

目 录

第一部分：普外科质量与安全管理小组成员组成 1、医疗人员组成 2、护理人员组成

第二部分：普外科医疗质量与安全管理小组职责 第三部分：普外科医疗质量与安全管理制度 第四部分：普外科疾病诊疗指南和临床操作规范 第五部分：普外科质量与安全管理小组工作计划 第六部分：普外科质量与安全管理小组专题活动记录 1、病案质量 2、处方追踪

3、重点病人（住院超过30天、15天再入院） 4、手术质量与安全管理规范 （1）手术分级授权与再授权

（2）手术标记 （3）安全核查 （4）重大手术申报

（5）围手术期预防性抗菌药使用 （6）Ⅰ类切口预防性抗生素使用

（7）重点住院病人质量控制分析(住院重点手术总例数、死亡

例数、术后非计划重返再次手术例数。手术后并发症例数手术后感染例数)

普外科质量与安全管理小组工作记录本

第七部分：普外科抗菌药物使用 一、指标控制要求：每季度汇总一次 1. 2. 3.

单病种控制：

质量与安全管理小组

工作记录本

科室： 年度：

泌尿外科质量与安全管理小组

科室医疗质量质量与安全小组成员：

组长： 丁庆标主任

成员： 董梅勤护士长、杨立洲副主任、王卫国、赵岩、李封平、秦瑞华

质控员：赵岩

科室质量与安全管理小组职责

1、科室质量与安全管理小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量与安全管理第一责任人。

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。

3、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量。

4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病

人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

科室质量与安全管理小组工作制度

1、质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控。 2、质量与安全管理小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。

培训与学习记录本

科室:_____________ 年度:____________

培训与学习记录本使用说明

三甲复审系列培训 （计划、课件、签名、试卷、）

全员培训：首先医院层面组织培训，科室培训、医务人员自学、过关考试。

一、三基三严培训： 一、急诊医护人员培训考核（每年院内一次、急诊科、ICU等科室要求每季度一次）。 二、坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。 1、有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。 2、有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。 3、有指定部门或专职人员负责实施。 4、 落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。 二、医疗安全培训： 1、近三年每年一次对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。 2、以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。 3、对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。 （1）对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）（培训计划、人员签到、培训资料等）。 （2）在全院范围内开展典型案例集中教育每年至少一次，查培训的完整资料。 （3）培训效果

抗菌药物管理应用工

作记录本

科室

年份

使用说明

1、本手册内容作为科室抗菌药物曲床应用管理的考核依据， 必須按时如实填写.

2、记录本由科室抗菌药物临床应用管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。

3、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保存备查，保存期限3年。

4、手术科室使用附表1、非手术科室使用附表2进行自查， 每月抽查5份使用抗菌药物的病例，按表格要求内容进行评定， 并于次月1-5日将记录本上报医务科审査.

5、如遇科室抗菌药物临床应用管理的特殊情况需记录，可另加附页.

科抗菌药物临床应用管理小组

组成 组长： 成员 ： 职责：

1、负责贯彻落实关于抗菌药物临床合理应用的各项规章制度。 2、负责科室抗菌药物临床应用的管理与监测，定期对本科室抗菌药物应用情况进行检查督导。

3、负责对科室医务人员进行抗菌药物知识的培训、学习及 考核工作。 4、检查落实科室《抗菌药物合理应用责任状》执行情况，关注监控指标达标情况，把抗菌药物应用情况与医师绩效考核挂钩。 5、上报有关抗菌药物不

医疗安全（不良）

事件记录本

科室 年份

称 多 县 人 民 医 院

目 录

一、医疗安全（不良）事件报告制度及流程 二、医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定 三、各种表格

医疗安全（不良）事件报告制度与流程

一、医疗安全（不良）事件的定义及范围

医疗安全（不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。包括：

（一）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件； （二）可能导致患者残疾或死亡的事件； （三）各类可能引发医疗纠纷的事件； （四）不符合临床诊疗规范的操作； （五）可能引起患者额外经济损失的事件； （六）可能给医院带来经济损失的事件；

（七）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件； （八）可能给医院带来信誉等各种损失的事件； （九）其他可能导致不良后果的事件或隐患。 二、医疗安全（不良）事件分级

（一）警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

（二）不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

（三）未造成后果事件——虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或

医疗安全（不良）

事件记录本

科室 年份

称 多 县 人 民 医 院

目 录

一、医疗安全（不良）事件报告制度及流程 二、医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定 三、各种表格

医疗安全（不良）事件报告制度与流程

一、医疗安全（不良）事件的定义及范围

医疗安全（不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。包括：

（一）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件； （二）可能导致患者残疾或死亡的事件； （三）各类可能引发医疗纠纷的事件； （四）不符合临床诊疗规范的操作； （五）可能引起患者额外经济损失的事件； （六）可能给医院带来经济损失的事件；

（七）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件； （八）可能给医院带来信誉等各种损失的事件； （九）其他可能导致不良后果的事件或隐患。 二、医疗安全（不良）事件分级

（一）警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

（二）不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

（三）未造成后果事件——虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或

医疗安全（不良）

事件记录本

科室 年份

称 多 县 人 民 医 院

目 录

一、医疗安全（不良）事件报告制度及流程 二、医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定 三、各种表格

医疗安全（不良）事件报告制度与流程

一、医疗安全（不良）事件的定义及范围

医疗安全（不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。包括：

（一）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件； （二）可能导致患者残疾或死亡的事件； （三）各类可能引发医疗纠纷的事件； （四）不符合临床诊疗规范的操作； （五）可能引起患者额外经济损失的事件； （六）可能给医院带来经济损失的事件；

（七）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件； （八）可能给医院带来信誉等各种损失的事件； （九）其他可能导致不良后果的事件或隐患。 二、医疗安全（不良）事件分级

（一）警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

（二）不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

（三）未造成后果事件——虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或