二乙医院评审准备资料

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二级医院评审资料准备要求

一 各种资料盒的要求（资料盒的制作）

一、文件盒侧面标签、盒面标签

为做好二甲迎评工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下：

1、侧面标签（全院统一为宽1.5cm ×长5.5cm）

标签填写说明：

（1）目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理” M2填写“医疗质量管理”。

M1——医院管理

M2——医疗质量管理

M3——医疗安全

M4——医疗服务

M5——教学、科研管理与水平

M6——临床科室管理与技术水平

M7——医技科室管理与技术水平

M8——医院绩效

（2）三级目录代码：

第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(4～5)；如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4)①。如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2。

（3）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。

（4）科室名称：填写整理资料科室名称。

2、盒面标签（全院统一为宽12cm×长8cm），贴在文件盒面正中央。盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。

文件盒目录

用大小宽13cm、长20c

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二级医院评审资料准备要求

一 各种资料盒的要求（资料盒的制作）

一、文件盒侧面标签、盒面标签

为做好二甲迎评工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下：

1、侧面标签（全院统一为宽1.5cm ×长5.5cm）

标签填写说明：

（1）目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理” M2填写“医疗质量管理”。

M1——医院管理

M2——医疗质量管理

M3——医疗安全

M4——医疗服务

M5——教学、科研管理与水平

M6——临床科室管理与技术水平

M7——医技科室管理与技术水平

M8——医院绩效

（2）三级目录代码：

第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(4～5)；如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4)①。如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2。

（3）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。

（4）科室名称：填写整理资料科室名称。

2、盒面标签（全院统一为宽12cm×长8cm），贴在文件盒面正中央。盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。

文件盒目录

用大小宽13cm、长20c

医院二级评审超声科准备资料三 目录

超声科质量管理制度 超声科质量控制检查记录表 超声图像质量评价制度 超声科图像质量评价表 超声科阳性率统计表 超声科随访记录表 超声科设备清单

彩色超声维护使用记录表

关于“医院影像管理与持续该进”实施细则

超声科质量管理制度

一、建立健全科内质量控制管理项目，科主任作为质量控制负责人做好本科质控方面的指导、督促、检查等工作，包括专业人员的业务素质、操作常规的执行、仪器设备的使用、操作手法、超声报告、病例随访、质量控制管理制度执行情况。

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二、科主任在每月固定时间对本科医疗质量（如操作常规、手法、报告、制度执行等）进行检查，并不定期抽查。重点对报告进行检查，并对其不规范术语进行纠正，使术语科学化、标准化。

三、操作者须持有执业医师证。具有超声物理基础、解剖学基础，熟悉仪器设备性能，严格遵守操作规程，并经过培训。

四、操作医师必须具有高度责任心和事业心，接待就诊者，使用文明礼貌用语，要热情和蔼。

五、检查前，详细阅读检查申请单，核对患者相关信息，必要时可亲自询问病史。

六、按照规范要求认真、细致、全面进行检查．，检查有顺序，不得有漏项。对诊断有关的阳性图像应

二级综合医院评审资料目录

第五章第一节 确立护理管理组织体系

科室：护理部 责任人：

第五章第一节 确立护理管理组织体系

第五章第一节 确立护理管理组织体系 评审标准 评价要点C1 有建立护理垂直管理体

支持资料

C1---1 医院护理管理体系工作方案 及措施 C1---2 关于调整医院护理管理组 系的工作方案，执行二级 织体系的通知 (护理部---护士长)护理管 C1---3 护理管理组织结构图 C1---4 护理部主任、副主任、科室 理。 护士长聘任文件

B1---1 护士长考核表及考核记录 B1---2 护理部行政查房记录 B1---3 护理管理二级质控的管理 护理管理组织体系，有效运 5.1.2.1 职责及实施办法 行。 B1---4 2014 年( )月护理 执行二级(护 持续改进检查记录 理部—护士 B1 二级(护理部---护士长) 长)护理管理 组织体系 A1---1 《关于成立护理日常工作协 调组织的通知》 A1---2 《医院后勤保障部门支持系 部门至少每半年有一次联 统的通知》 席会议或其他协调机制。 A1---3 2014 年护理部联席会议记 录 A2 对开

等级医院评审台账资料 Ⅰ 医院管理

（一） 组织机构和管理

序号 目 录 备 注

1 院领导任命及分工调整材料 见院办台账 2 院科室组织架构图 3 各类委员会

4 2005年版各级各类人员职责 5 2007年版规章制度合订本 6 2008年制定的规定性文件 7 2009年制定的规定性文件

8 2007年党政联席会、职代会、院周会等材料 9 2008年党政联席会、职代会、院周会等材料 10 2009年党政联席会、职代会、院周会等材料 11 2010年党政联席会、职代会、院周会等材料 12 院领导培训证书

13 相关中层干部培训证书 14 内审员培训记录 15 “十一五”规划

资料目录

（条款代码：1.4.3.2）

编制各类应急预案。（★） 一、条款目录 【C】级材料

1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 【B】级材料符合“C”，并

编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 【A】级材料符合“B”，并

定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。

二、支撑材料目录 符合【C】级材料目录

1.凤庆县人民医院灾害易损性各类专项应急预案。 2.凤庆县人民医院应对各类突发事件总体预案和部门预案。 3.凤庆县人民医院节假日及夜间应急工作预案。 符合【B】级材料目录

1.凤庆县人民医院应急预案手册（职工人手一册）。

2.凤庆县人民医院应急预案培训考核登记表。 符合【A】级材料目录

凤庆县人民医院应急预案修订记录本。

医院等级评审知识手册

（二） 应急预案 凤庆县人民

大埔县中医医院

二级中医医院评审医务科需要准备的材料清单目录

二0一三年六月一日

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第一部分 中医药服务功能（650分）

2.2制定中医药人员队伍建设（ 16分） 2.2.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结查阅上年度工作计划，并2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长查阅相关资料，并抽查1项措施的落实情况。 无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣 2 分，部分落实，酌情扣分。 年度工作计划中无相关措施，不得分；4 扣分（最少每项扣1 分）。 2.2.3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。 2.2.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。 2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（29 分） 2.3.1根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求,开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。 2.3.2开展中医住院医师规范化培训。 查阅评审前3年相关资料，未开展中医住院医师规范化培训或院内并抽查2名医师的培训档案。 2.3.3开展中医药专业技术人员“三基”培

附件：

二级综合医院评审标准（征求意见稿）

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。

本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、推进规范诊疗和病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构转变思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。

二级综合医院是依据当地《医疗机构设臵规划》设臵，向含有多个社区或区县的地区（服务人口一般在数十万）提

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供以医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务，并承担一定教学和科研任务的县级、地级市医疗机构。有责任和义务承担下级医院卫生技术人员提高

二甲医院评审流程

1.2.4 医疗服务流程

1.3.4.1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程 1.4.1.1应急预案以及医院的执行流程

1.4.2.1医院总值班有应急管理的明确职责和流程

1.4.3.2编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程

2.1.2 有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程

2.1.4.1有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。

有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。 2.2.1.1导诊指示路线图、门诊流程 2.2.3.2突发事件报告和处理流程。

2.3.1.4有统一规范的急诊（含抢救）服务流程（常见急诊）。 2.3.2.2紧急情况下的各科室、各部门协调与协作流程。 2.3.3.2急诊留观患者的管理制度与流程

2.3.4 医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程

有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）

明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程 2.3.4.1实施急诊分区救治、有与医院

二级综合医院评审标准（2012年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步

建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。

本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使

用。

本标准共设臵7章69节356条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价

与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日

常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：

1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万

左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村

卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10