特种作业人员体检表填写模板

特种作业电工体检表

体检号：体检时间：年月日

说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。

1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在以上且矫正视力在以上；

2、从事企业内机动车辆驾驶人员身高米以上（驾驶大型车辆米以上）；双目裸视力均不低于（包括

矫正视力）；左右耳距音叉米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常。

3、从事登高架设作人员无高血压；

4、从事电工作业人员必须做心电图；

特种作业电工体检表

体检号：体检时间：年月日

说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。

1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；

2、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上（驾驶大型车辆1.6米以上）；双目裸视力均不低

于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常。

3、从事登高架设作人员无高血压；

4、从事电工作业人员必须做心电图；

四川省特种作业人员体检表

体检号：体检时间：年月日

姓名性别出生年

月日照

片

（盖章）

籍贯省市（县）文化程度申请工种参加工作时间工作单位

身份证号

既往病史

外科身长厘米体重kg 皮肤淋巴

医师意见

签字：四肢脊椎

关节泌尿生殖

其它

内科血压心率

医师意见

签字：神经及精神呼吸系统

心脏及血管腹部器官

其它

五官科

眼

视力

左：

右：

矫正

视力

左：

右：

医师意见

签字：色觉

彩色图案及编码

单色识别：红绿紫三黄

其它

眼病

耳

鼻

听力

左：米

右：米

耳疾医师意见

签字：嗅觉

耳及

鼻窦

口腔医师签字：

胸部X光检查化验

检查

血尿（检验单附后）

体验结论体检医院（盖章）

说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市（州）安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训，此表经特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。

附：特种作业人员各工种体检合格标准（背面）

四川省特种作业人员体检表

四川省特种作业人员体检表

体检号： 体检时间： 年 月 日

说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市（州）安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表经特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。 附：特种作业人员各工种体检合格标准（背面）

四川省特种作业人员体检表

特种作业人员体检标准

特种作业人员体检共同基本条件：

1、年龄必须满18周岁； 2、具有初中以上文化程度；

3、身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等妨碍本作业的疾病及生理缺陷。

特种作业人员体检标准友特殊要求的：

1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上； 2、从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍、高血压等； 3、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上（驾驶大型车辆1.6米以上）；双目裸视力均不低于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常；

4、从事登高架设作业人员无高血压； 5、从事爆破作业人员无听觉障碍。

说明：

1、此表可以复印；

2、

健康体检表填写规范

一、体检时间 责任医生

体检时间 要求填写具体时间

责任医生 要求与随访医生一致

二、症状(询问的是居民近2周以来的症状体征)

高血压 头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠、 糖尿病 三多一少

三、一般情况

1.温度 正常胰温

36-37，女子高男子0.35

2.脉率 正常60-100，脉搏与心率一致，正常填写范围60-85

3.呼吸频率 正常成人16-20次/分，R:P=1:4

4.血压 一般以测量左手为主，右侧必须大于左侧10-20mmhg,不得大于30mmhg,填写时两侧都必须填。脉压差指收缩压与舒张压之间的差值，正常范围是 30-40 mmHg 。一般大于 60 mmHg ，称为脉压差增大，小于 20 mmHg 称为脉压差减小。

引起脉压差过大的常见疾病：主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、甲状腺机能亢进、严重贫血、风湿性心脏病、部分先天性心脏病与高血压心脏病、细菌性心内膜炎等。例如：老年人由于主动脉及其他大动脉粥样硬化、动脉壁的弹性和伸展性降低，出现单纯性收缩期高血压，舒张压正常，脉压差增大。

引起脉压差减小的常见疾病：心

姓

名

性 别 婚姻状况 联系电话 工作单位(毕业院校)

出生 年月 籍贯 照片 (与准考证同 底版 1 寸照片)

民 族 文化程度 职 业 报考职位

身份证号

请本人如实详细填写下列项目 (在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无” ,如故意隐瞒，后果自负) 病名 高血压病 冠心病 风心病 先心病 心肌病 支气管扩张 支气管哮喘 肺气肿 消化性溃疡 肝硬化 胰腺疾病 急慢性肾炎 肾功能不全 结缔组织病 备 注： 受检者签字： 体检日期： 年 月 日 有 无 治愈时间 病名 糖尿病 甲亢 贫血 癫痫 精神病 神经官能症 吸毒史 急慢性肝炎 结核病 性传播疾病 恶性肿瘤 手术史 严重外伤史 其他 有 无 治愈时 间

医院健康体检表模板,项目全面。

新生入学健康体检表

医院健康体检表模板,项目全面。

身 高 皮 肤

厘米

体

重

千克

医师意见：

淋巴结 甲状腺 四 肢

外

头、颈 脊 柱

科

肛 门 其 他 胸 片 心电图

生殖器 签名： 医师签名： 医师签名： 检验师签名： 检验师签名： 血型 检验师签名： 检验师签名：

辅 助 检 查 结 果

肝功能乙肝两对 半

血常规 尿常规

结果： (请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)

①健康或正常 ④传染病传染期

②一般或较弱 ⑤精神病发病期

③有慢性病 ⑥身体残疾

说明：一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示：

体 检 结

1 、 心血管病 4、慢性消化系统病 7、神经或精神疾病

2、脑血管病 5、慢性肾炎 8、糖尿病

3、慢性呼吸系统病 6、结核病 9、其他：

二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：

果

体检医院盖章医师签名： 体检日期： 填报日期： 年 年 月 月 日 日

执 业 机 构 意 见负责人签名： 填报日期： 年

执业机构盖章 月 日

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体检须知

为了准确地反映您身体的真实状况，请注意以下事项：

1． 均应到指定医院进行体检，其它医疗单位的检查结果一律无效。

2． 严禁弄虚作假、冒名顶替；如隐瞒病

从业人员健康检查表

体检日期： _________年_________月_________日 姓名：_________性别：_______年龄：_______民族：____工种：_________

此表用于食品生产经营、公共场所、化妆品、供水从业人员的预防性健康检查。

从业人员健康健康检查须知

1、按要求完整填写表格粘贴照片；2、孕妇禁止接受X线检查；3、体检流程：交费---X线检查—采血---体征检查----肛拭采集；4、正常体检三个工作日后领取健康证明。

附：长春市教师资格认定体检专用表

长春市教师资格认定体检专用表

第 号

姓名 单位 既往病史 性别 出 生 年 月 现住所 以上所列各项由申请人本人填写 身 高 外 其 他 科 医 生 意 见 内 血 压 心脏血管系统 精神及神 经 其 他 毫米汞柱 淋 巴 脊 柱 甲状腺 厘米 体重 公斤 胸 围 皮 肤 四 肢 泌 尿 生殖器 签字： 脉 搏 肺 呼 吸 道 腹 腔 脏 器 签字： 心电 医生签字：

注：此表须正反面打印

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民族 职业 一寸 正面 免冠 彩色 照片 厘米 每分钟 科 医 生 意 见 胸部透视 医生签字：

五 眼 耳 视右 力 左 听右 力 左 矫正 视力 右 左 公尺 公尺 鼻疾 口吃 耳疾 眼 右 疾 左 色觉 嗅官 鼻 觉 咽喉 医生 科 意见 B超 其他 签字： 医生签字： 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 血常规 医生签

附：长春市教师资格认定体检专用表

长春市教师资格认定体检专用表

第 号

姓名 单位 既往病史 性别 出 生 年 月 现住所 以上所列各项由申请人本人填写 身 高 外 其 他 科 医 生 意 见 内 血 压 心脏血管系统 精神及神 经 其 他 毫米汞柱 淋 巴 脊 柱 甲状腺 厘米 体重 公斤 胸 围 皮 肤 四 肢 泌 尿 生殖器 签字： 脉 搏 肺 呼 吸 道 腹 腔 脏 器 签字： 心电 医生签字：

注：此表须正反面打印

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民族 职业 一寸 正面 免冠 彩色 照片 厘米 每分钟 科 医 生 意 见 胸部透视 医生签字：

五 眼 耳 视右 力 左 听右 力 左 矫正 视力 右 左 公尺 公尺 鼻疾 口吃 耳疾 眼 右 疾 左 色觉 嗅官 鼻 觉 咽喉 医生 科 意见 B超 其他 签字： 医生签字： 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 血常规 医生签