门诊病历书写考核评分表
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门诊病历书写范例
门诊病历书写范例
:
咽异物
xx年xx月xx日
食鱼后咽部异物感3小时
患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感,咳之不能排出异物。异物感持续存在,吞咽时刺痛感加剧。
PE:双扁桃体无红肿,左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血,舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物
R:取出异物
签名:xxx 签名:xxx
急性会厌炎
XX年XX月XX日XX时XX分 咽痛5小时
患者因着凉,今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧,1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感,同时感到乏力,畏寒。没有发热,没有呼吸困难。
PE:T 38C P100次/分 R34次/分 B.P 130/80mmHg 呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔,标志清晰。
各鼻甲无肿胀,双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限,口臭明显,口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大,表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶,无喉鸣。会厌充血,高度肿胀呈球形。声门无法窥及。 颈部各区未触及肿大淋巴结,颈部各区无肿胀压痛。
诊断:急性会厌炎
R:
1. 留观,密切观察呼吸及生命体征 2. 向上级医师汇报 3. 静脉点滴抗生素及激素 4. 床旁备气管切开包 5. 病情平稳
妇科门诊病历书写范文
姓名:罗珊 性别:女 出生日期:1975年10月25日 家庭地址:******* 过敏史:未发现
时间:2009年11月25日 主诉:停经38天
现病史:lmp:09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠试验(+) 既往史:体健
月经史:14 4-5/28-30 量中等 痛经(+) 末次月经:09.10.16 婚育史:1-0-2-1 末孕药流 工具避孕 家族史:无特殊 体健:外阴:已婚式
阴道:畅,分泌物量中,乳白
宫颈:颈光,轻度糜烂,宫口可见一赘生物约绿豆大 宫体:前位,质中,举痛(-) 双附件未及
初步诊断:早孕 处理:B超(孕80天左右) 腹痛、出血随诊
陈**
09.12.25 病史同前 lmp:09.10.16 停经68天 阴道瘙痒 尿妊(+)
口腔门诊病历书写规范
口腔门诊病历书写规范标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
口腔门诊病历书写规范
病历书写项目:
1、病历书写总要求
2、病历首页
3、主诉
4、现病史
5、既往史、家族史
6、体检 /查体
7、诊断
8、处置
9、签名
病历书写总要求:
1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认,无自创字,错别字;更正笔误用双线划在错字上,原字迹可辨认;审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名,保持原记录清楚可辨。
2、语言通顺,术语正确,绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况,禁止在误、漏原位处修改。
病历首页的书写:
1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
存档病历首页应另外记载以下内容:
3、诊断或初步诊断:部位+诊断名称。
4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
主诉的书写:
1、部位+症状+发病时间(或病程日期)
2、有些主诉可不含症状或发病时间
3、复诊:
急诊病历书写制度
急诊病历书写制度
(一) 一般急诊病历
1. 就诊时间:应具体到分(包括护士、医师接诊时间及医师处置时间)。
2. 就诊科室。
3. 体温、脉搏、呼吸:由急诊护士在接诊时测量并记录。 4. 血压:由急诊护士或经治医师测量并记录。 5. 意识情况:由急诊护士或经治医师检查并记录。
6. 病人主诉:书写要求同门诊病历。对意识不清的病人可由病人亲属或陪伴者代诉,但应注明病情叙述者和患者的关系。
7. 简要病史:书写要求同门诊病历。对意识不清的病人可由病人亲属或陪伴者代诉。
8. 体格检查:要求同门诊病历。 9. 初步印象或诊断:同门诊病历。 10. 处理意见及医师签名。 (二) 急诊抢救病历书写要求
1、凡急诊抢救病人均应建立急诊病历,交病案室统一保管。 2、内容包括: 1) 门诊病历首页
2) 急诊病历 ①就诊时间 ②科室 ③T、P、R、BP等④ 主诉 ⑤
简要病史 ⑥体检:所有阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 ⑦初步印象/诊断 ⑧处理意见⑨医师签字
1
3) 抢救记录抢救记录应包括:①抢救时间(具体到分钟)、依据;
②病情变化情况(如体温、脉搏、心率、呼吸、血压、意识、瞳孔、尿量及其他排泄物情况等);③抢救措施及效果(动态描述);④重要的检查结果;
住院病历书写质控考核评分标准 - 图文
住院病历书写质控考核评分标准
医疗机构名称: 检查时间: 年
项目 基 本 要 求 检 查 内 容 与 方 法 1、病历书写应当使用中文医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文; 2、字迹清晰、无错别字、自造字,严禁涂改,书写错字时用双线划在错字上,在上面加以纠正,不得采用刮、粘、贴、擦等方法去除原来的字迹; 3、上级医师要按病历书写时间要求72小时以内修改病历缺陷,并注明共修改多少处,签全名,注明修改时间,修改的病历要保持清洁易辨认; 4、病历应按规定标注页码,保证病历的完整 1、病历封面;2、住院病案首页;3、出院记录(或死亡记录);4、住院志;5、病程记录〔包括(1)首次病程记录、(2)日常病程记录、(3)上级医师查房记录、(4)疑难病历讨论记录、(5)交接班记录、(6)转科记录、(7)阶段小结、(8)抢救记录(9)会诊记录(10)术后首次病程记录、(11)死亡病例讨论记录〕;6、术前小结或者术前讨论记录;7、输血同意书;8、手
中医门诊首次病历书写格式及内容
中医门诊首次病历书写格式及内容
(参照:国家中医药管理局《中医病案规范》)
年 月 日 科别
姓名 性别 年龄 职业
主诉:同住院病历。
病史:主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。
体格检查:记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象。
实验室检查:记录就诊时已获得的有关检查结果。
诊断:中医诊断:包括疾病诊断及证候诊断。
西医诊断:
处理:(1)中医论治:记录治法、方药、用法等。
(2)西医治疗:记录具体用药、剂量、用法等。
(3)进一步的检查项目。
(4)饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。
医师签名:
病历书写
住院病历
姓名:田军 性别:男
年龄:32岁 婚否:已婚
民族:汉 职业:司机
籍贯:新疆 工作单位:阿勒泰客运站 住址:新疆阿勒泰小车班 病史陈述者:患者本人
入院日期:2007年1月21日 记录日期:2007年1月21日 病 史
主诉 寒战、发热、右胸疼三天。
现病史 患者四天前因淋雨受凉后全身不适,出现咽痛。次日晨出现畏寒、
寒战,约半小时后自觉发热、头痛,自测体温39℃,伴有咳嗽和右上胸部疼痛,胸痛以咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后出汗,体温稍降,但未降至正常。昨
日再次出现寒战、高热(曾达39.5℃)、咳嗽和胸痛加剧,并咳出少许铁锈色痰,经家人劝说来我院急诊。病后食欲下降、尿量稍减、色深黄,大便秘结,睡眠差。
既往史 一向健康,无伤寒、结核、疟疾、痢
门诊病历模版
慢性哮喘性支气管炎 喘息,胸闷,咳嗽
患者2年前无诱因开始反复出现喘息发作、咳嗽,偶有呼吸困难、胸闷,痰不多。在天气转变、闻及油烟等异味时容易诱发。自诉时可闻及“喘鸣”声。近 1 天天气转变时,喘息症状再发,伴干咳、胸闷、气短,伴有喉部哮鸣音,夜晚发作为甚。无发热、畏寒,曾自服平喘药后,症状能缓解,今为进一步治疗而就诊。 患者有哮喘病史2年,平素使用平喘药(具体不详)可缓解。否认肺结核、乙肝等传染病史,无疫区旅游史,无接触甲型H1N1流感疑似病人,无禽类接触史,无发现药物过敏史,无烟酒嗜好。
神倦,全身皮肤无皮疹,全身浅表淋巴结未及肿大,咽部充血、无扁桃体肿大,双侧呼吸运动对等,双侧语颤正常,叩诊清音,双肺呼吸音粗,双肺可闻及散在 弥漫性的哮鸣音,以呼气期为主。心律齐,无杂音。腹平软,无压痛反跳痛,双肾无叩痛。 辅助检查:血常规:WBC: ×10~9/L,RBC: ×10~12L,HGB: g/L,PLT ×10~9/L, Gran℅: ℅。 CRP: ㎎/L
支气管激发试验等:外院 /待完善
慢性支气管炎急性发作 咳嗽,咳痰 喘息
患者10年来无诱因开始出现反复咳嗽,痰多,在劳累及天气变化时容易发作。每年发作时间均持续超过3
病历书写培训与考核方案
病历书写培训与考核方案
为规范医务人员病历书写,有效解决病历运行过程中存在的质量问题,提高医疗质量,减少和避免医疗纠纷的发生,确保医疗安全,根据《**医院“病历质量管理年”活动实施方案》,结合我院实际,特制定本方案。
一、指导思想
紧紧围绕病历质量管理年“规范病历书写,提高医疗质量,确保医疗安全”活动主题,坚持以科学发展观为指导,按照深化医药卫生体制改革有关要求,开展病历书写培训与考核活动,依法规范病历书写,夯实基础,苦练内功,提高医疗质量,持续改进医院管理水平,保障医疗安全,维护患者合法权益。
二、组织机构
在**医院病历质量管理年活动领导小组领导下成立专家组,负责我院病历书写的培训、检查与考核工作。专家组成员如下: 组 长:
副组长:
成 员:
**医院病历质量管理年活动办公室负责病历书写培训、检查与考核的具体实施工作。
三、实施方案
(一)培训方案
1.参训人员
各科室三级医师、住院医师(含见习医生)
2.培训内容
(1)三级医师:围绕“管理、指导和点评科室病历”进行培训,《医疗机构病历管理规定》、《**医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。
(2)住院医师:围绕进行“如何规范书写病历”进行培训,《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基
病历书写培训与考核方案
病历书写培训与考核方案
为规范医务人员病历书写,有效解决病历运行过程中存在的质量问题,提高医疗质量,减少和避免医疗纠纷的发生,确保医疗安全,根据《**医院“病历质量管理年”活动实施方案》,结合我院实际,特制定本方案。
一、指导思想
紧紧围绕病历质量管理年“规范病历书写,提高医疗质量,确保医疗安全”活动主题,坚持以科学发展观为指导,按照深化医药卫生体制改革有关要求,开展病历书写培训与考核活动,依法规范病历书写,夯实基础,苦练内功,提高医疗质量,持续改进医院管理水平,保障医疗安全,维护患者合法权益。
二、组织机构
在**医院病历质量管理年活动领导小组领导下成立专家组,负责我院病历书写的培训、检查与考核工作。专家组成员如下: 组 长:
副组长:
成 员:
**医院病历质量管理年活动办公室负责病历书写培训、检查与考核的具体实施工作。
三、实施方案
(一)培训方案
1.参训人员
各科室三级医师、住院医师(含见习医生)
2.培训内容
(1)三级医师:围绕“管理、指导和点评科室病历”进行培训,《医疗机构病历管理规定》、《**医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。
(2)住院医师:围绕进行“如何规范书写病历”进行培训,《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基