医院三级网络管理

《三级综合医院临床科室技术标准》

1、三级综合医院一般科室应具备开展和完成三级综合医院一般科室技术标准所列项目的能力。

2、三级综合医院重点专科应具备开展和完成三级综合医院重点专科技术标准所列项目的能力。

3、三级综合医院一般科室技术标准，未列二级综合医院重点专科技术标准中的某些项目，三级综合医院一般科室不做硬性要求。

4、同级医院重点专科应具备开展和完成同级医院一般科室技术标准所列项目的能力。

一、内 科

【心血管内科专业】

三级医院一般科室

1． 顽固性心律失常的诊治（Holter、食道调搏） 2． 设心脏监护室（CCU）

3． 急性大面积心机梗塞的抢救 4． 右心导管检查及造影

5． 心脏亚极量负荷试验（踏车运动试验、活动平板试验）

三级医院重点专科

1． 顽固性心律失常的诊治（标准的心内电生理检查）

2． 设心脏监护室（CCU）、（血液动力学监测：动态血压、腔内压测定）

3． 冠状动脉介入治疗 4． 冠状动脉造影术 5． 左心导管检查及造影 6． 二尖瓣气囊扩张术 7． 核素心肌显像 8． 右心导管检查及造影 9． 埋藏式永久起搏

【呼吸内科专业】

三级医院一般科室

1． 肺功能检查：（1）残气测定

三级医院评审标准解读

[信息管理部分]刘乃丰东南大学附属中大医院

评审目的、标准及方法

目的：以评审来促进医院发展 标准：严格遵循卫生部、江苏省等级医院评审

标准 方法：以台账与现场查看为主要手段，结合部

分座谈 转变：由注重功能实现转变为注重应用

迎评工作步骤

讣真学习评审绅则 分类整理出相关条款

逐条、逐句理解标准，对照自查 明确目标，分工搜集，完善材料 落实、改进

对评审标准的讣识

信息化建设内容分散在各个章节 信息化建设要求内容丰富，标准明确 检验信息系统的服务能力、整合能力 验证信息系统对质量、安全、管理及服务的支撑 能力 第七章监测挃标的实现是医院信息化建设的方向

与信息相关条款

信息化建设评审内容除了6-5以外有许多分散在其余各章节中 医学信息：8项13条

与信息相关：约53条 第七章监测挃标：共6节

6-5-1-1 管理组细 内容：建立以院长为核心的信息化管理组细及负 责信息管理的丏职机构 准备：对照标准，完善各类文件

大体材料：各类红头文件，各类会议记录等，要求信息化领导机构成员了解医院信息化建设的情

况等。

6-5-1-2 规划

内容：制定信息化建设中长期规划和年度

工作计划 准备

三级医师查房制度

一、目的

为了确保各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，制定三级医师查房制度。

二、定义

主任医师(或副主任医师或科主任)、主治医师和住院医师三级医师查房流程标准。

三、职责

1?医务部负责制定和修订三级医师查房制度。

2?临床科室三级医师负责执行三级查房制度。

3?临床科室主任负责监督和检查木科室三级查房制度的执行。

4?医务部负责监督和检查全院三级查房制度的执行。

5?主管院长负责监督检查医务部考核三级查房制度的执行。

四、程序

1?“三级医师”的任职条件

(1)经注册取得执业证书的医师，由所在科室提出、科主任审核签字，医务部批准，获得一级医师任职资格。

(2)取得主治医师任职资格的医师，由所在科室提出，经科主任审核、医务部审核，主管院长批准，获得二级医师任职资格。

(3)取得副主任医师任职资格的医师或专业水平较高并取得主治医师任职资格的医师，由所在科室提岀，经医务部审核，主管院长批准，获得三级医师任职资格。

2 ?各级医师的岗位职责

(1)一级医师

一级医师担负基础医疗工作。采集病史，进行物理检查，开具基木辅助检查，提出初步诊断，实行基本治疗(处置)。按照规定及时书写医疗文书，向上级医师汇报患者

三级中医医院基本标准

一、床位

住院床位总数300张以上。 二、科室设置

(一)临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科；

(二)医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、病理科、消毒供应室、营养部和相应的临床功能检查室。 三、人员

(一) 每床至少配有1.0名卫生技术人员；

(二) 中医药人员占医药人员总数的比例不低于60%；

(三) 临床科室主任必须具有副主任医师以上职称的中医师，至少有1名具有副主任药师以上职称的中药师和相应的检验、放射等技术人员； (四)工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%；

(五)临床营养师不少于1人； (六)每床至少配有0.3名护士。 四、房屋

每床建筑面积不少于45平方米。 五、设备

(一) 基本设备：

心电图机 自动洗胃机 给氧装置 电动呼吸机

多功能抢救床 心电监护仪 无影灯 麻醉机

麻醉监护仪 手术器械 荧光显微镜 尿分析仪

气血分析仪 自动生化分析仪 酶标仪 电冰箱

离心机 分光光度计

三级中医医院基本标准

一、床位

住院床位总数300张以上。 二、科室设置

(一)临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科；

(二)医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、病理科、消毒供应室、营养部和相应的临床功能检查室。 三、人员

(一) 每床至少配有1.0名卫生技术人员；

(二) 中医药人员占医药人员总数的比例不低于60%；

(三) 临床科室主任必须具有副主任医师以上职称的中医师，至少有1名具有副主任药师以上职称的中药师和相应的检验、放射等技术人员； (四)工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%；

(五)临床营养师不少于1人； (六)每床至少配有0.3名护士。 四、房屋

每床建筑面积不少于45平方米。 五、设备

(一) 基本设备：

心电图机 自动洗胃机 给氧装置 电动呼吸机

多功能抢救床 心电监护仪 无影灯 麻醉机

麻醉监护仪 手术器械 荧光显微镜 尿分析仪

气血分析仪 自动生化分析仪 酶标仪 电冰箱

离心机 分光光度计

十四、 药事和药物使用管理与持续改进

【概述】

药事和药物临床应用管理，是指医院临床预防、诊断和治疗用药全过程的管理，包括向病人提供药物治疗的系统和流程。遵循安全、有效、经济的用药原则，促进药物的合理使用，保护病人的用药权益。医院应当逐步建立医学、药学、护理学等多专业技术联合诊疗的制度与程序，充分体现三级医院在实施临床路径、单病种质控、肿瘤等诊疗活动中的技术服务层次与整体实力。 MQI.14.1 医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规、及规章制度的要求；建立完善医院药事管理组织。 【解读】 重点是评估医院遵循药政法规情况、医院药事管理水平、药事管理组织建设情况，评估药学部门人员编制、人员任职资质 评审标准与要点 MQI.14.1.1 医院落实相关药事法律 、法规和相关技术规范的具体措施。 评定标准与方法 【达到“C”级】 1.制定落实药事法律、法规和规章的管理制度或实施细则，对药事和药品使用的各环节有明确要求。对医务人员有法规和技术规范培训，有培训计划和纪录。 2.医院药事管理工作和临床用药中无违法或严重违规行为。 3.有药品质量和用药安全分析报告，有持续改进措施。 4.随机抽查相关人员，对重要的药事管理法

2012年创建三级医院护理、控感督导组工作计划

第一季度：

1月份：

重点检查各科护理人员三基三严培训计划落实情况。

2月份：

重点检查科室质量管理持续改进工作及记录。

3月份：

布置全院各科室对照三级医院标准全面自查，将存在问题上报护理部、控感科。 第二季度：

4月份：

组织5个检查组对全院各护理单元进行自查一次，找出存在问题，制定改进措施。 5月份：

抽查各科室临床护理常规完善情况。

6月份：

抽查临床护士护理操作及手卫生落实情况。

第三季度：

7月份：

检查护理部资料完善情况。

8月份：

检查控感科资料完善情况。

9月份：

检查护士长手册工作计划完成情况。

第四季度：

10月份：

检查重点专科院感管理措施落实情况。

11月份：

检查床位护士优质护理措施落实情况。（九知道、基础护理）

12月份：

对照三级医院标准对全院各护理单元护理、院感工作再次自查一次。

护理、控感督导组

贵州省三级医院名单

序号一、贵州省卫生计生委直属医院医院等级 1 贵州省人民医院三级甲等2 贵州省第二人民医院三级3 贵州省第三人民医院三级4 贵州省骨科医院三级甲等5 贵州省肿瘤医院三级甲等6 贵州医科大学附属医院三级甲等7 贵州医科大学第二附属医院三级甲等8 贵州医科大学第三附属医院三级甲等9 遵义医学院附属医院三级甲等10 遵义医学院附属口腔医院三级甲等11 贵阳中医学院第一附属医院三级甲等12 贵阳中医学院第二附属医院三级甲等13 贵航贵阳医院三级甲等序号二、贵州省各市(州)级、县级医院医院等级14151617181920212223242526 贵阳市贵阳市第一人民医院三级甲等贵阳市第二人民医院三级甲等贵阳市第三人民医院三级贵阳市第四人民医院三级甲等贵阳市口腔医院三级甲等贵阳市妇幼保健院三级甲等贵阳市公共卫生救治中心三级贵阳白志祥骨科医院三级乙等贵阳爱尔眼科医院三级贵州电力职工医院三级贵州省整形美容外科医院三级贵州医科大学附属乌当医院三级贵州医科大学附属白云医院三级27282930遵义市遵义市第一人民医院三级甲等遵义市妇幼保健院三级贵州省航天医院三级乙等播州区人民医院三级31 仁怀市仁怀市人民医院三级3233安顺市安顺市人民医院三

发电三级安全管理网络图

总经理：缪宛新

生产副总经理 张兰新

多经副总经理 买买提· 巴吾东

安全监察部 谢 鑫

安全监察部 谢 鑫

燃化部主任 吴天卫

运行部主任 秦 峰

检修部主任 沈一凡

运输中心经理 郑 军

华源公司经理 周福林

金马公司经理 隋国富

晨科公司经理 顾国珍

热力公司经理 黄建华

燃化部

玛尔哈巴

运行部 高 媛

锅炉专业 谢鑫

汽机专业 徐和平

电气专业 谭亮

热工专业 杨华

检修部副经理 毛 兰

运输中心安全员

华源公司安全员

杨述岳

孙玉真

金马公司安全员 钱长勇

晨科公司安全员

热力公司安全员

周 峰

焦海荣

燃运一班 佐克拉 燃运二班 李文生 燃运三班 韩 莉 燃料综合班 朱文良

化运一班 张 莉 化运二班 陈晓兰 化运三班 付海军 化运四班 徐 彬 化验室 郑 军

运行一值 王利堂 运行二值 冯立生 运行三值 曾卫军 运行四值 王海生

本体班 蒋军伟 制粉班 汪 东 风机班 高 峰 电除尘班 刘永柱

本体班 徐 清 调速班 余世群 辅机班 王 远

高压班 郭鹏山 低压班 杨 军 试验班 范国全

自动班 刘 涛 程保班 塔维库力

起重专业 王 柱 焊工专业 李锦平

修理班 胡永健 驾驶班 董占伟 加油站 陆 芳

锅炉队 李 明 汽机队 范 智 电气队 李新民 热工队 张旭林 化学队 刘 盛

医务科重点工作管理梳理

医疗质量安全管理与持续改进

质量与安全管理组织

必备委员会红头文、本院管理架构图 ㈠医疗质量与安全管理委员会： ㈡学术管理委员会： ㈢病案管理委员会 ㈣输血管理委员会

㈤伦理管理委员会：医学伦理审核的回避程序、

上述委员会工作职责、工作制度、工作流程、会议记录、落实记录

㈥各科室质量与安全管理小组：职责、要求、人员组成、工作记录（举例即可） ㈦重点部门、关键环节和薄弱环节: 重点部门:

麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影像介入科、血液净化、新生儿监护室、发热门诊。

关键环节(14个)：

1.急诊绿色通道的管理: 2.急危重症的管理:

3.麻、精药品管理：门诊麻醉卡

4.检验标本的采集及临床危急值报告登记管理； 5.影像检查中患者和隐私的防护管理； 6.医疗核心制度落实； 7.患者安全目标的管理； 8.围手术期管理；

9.入、出院（转科）管理； 10.抗菌药物应用管理； 11.多重耐药菌管理；

12.输血与药物不良反应管理； 13.有创诊疗操作管理； 14.新开展的业务技术管理； 薄弱环节(3个)

1.节假日及夜间值班的质量与安全管理：医院总值班制度

2.低年资工作人员的质量与安全管理 ：培训、会诊机制、听班制度