事故案例分析原因及措施

民航事故原因及案例分析

2001年10月8日米兰/利那特机场发生飞机相撞事故后，机场管理者因为在长达6年的时间里未安装已购置的雷达设备等管理责任而被判刑

事件经过如下：3983航班保持9000米通过黄城导航台管制员依据管制移交协议在距离交接点P09前 77公里提前脱波；两分钟后，相对飞行的8056航班保持8400米高度在通过P09后联系该区调，管制员指挥8056上升高度到9600米。8056上升以及管制员指令避让的过程中，两航班最小间隔减小到相对13公里、高度差220米，构成事故征候。 行业结构行业环境政府机构公司环境工作环境?知识?技能?能力?设施?设计?工具?文件?时间压力20100605 090342A政府调查机构?管理?文化ICAO媒体惯例文化协会制造者……其它

我们用组织事故理论—Reason模型对此事故案例进行

分析。

?

完整事故链：

待遇低、环境差、人员配置少、休息不充分―碰巧‖让的

管制员―很迷糊‖移交协议的缺陷―碰巧‖没有被管理层发现。而8056和3983―碰巧‖同时飞入该协议的―阴影‖中刚接完班、午饭后有些迷糊的管制员―碰巧‖忘记了已经脱波的3983也为数不多地―碰巧‖没看雷达而指挥8056上升高度。巧合的是这两航班相距4

民航事故原因及案例分析

2001年10月8日米兰/利那特机场发生飞机相撞事故后，机场管理者因为在长达6年的时间里未安装已购置的雷达设备等管理责任而被判刑

事件经过如下：3983航班保持9000米通过黄城导航台管制员依据管制移交协议在距离交接点P09前 77公里提前脱波；两分钟后，相对飞行的8056航班保持8400米高度在通过P09后联系该区调，管制员指挥8056上升高度到9600米。8056上升以及管制员指令避让的过程中，两航班最小间隔减小到相对13公里、高度差220米，构成事故征候。 行业结构行业环境政府机构公司环境工作环境?知识?技能?能力?设施?设计?工具?文件?时间压力20100605 090342A政府调查机构?管理?文化ICAO媒体惯例文化协会制造者……其它

我们用组织事故理论—Reason模型对此事故案例进行

分析。

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完整事故链：

待遇低、环境差、人员配置少、休息不充分―碰巧‖让的

管制员―很迷糊‖移交协议的缺陷―碰巧‖没有被管理层发现。而8056和3983―碰巧‖同时飞入该协议的―阴影‖中刚接完班、午饭后有些迷糊的管制员―碰巧‖忘记了已经脱波的3983也为数不多地―碰巧‖没看雷达而指挥8056上升高度。巧合的是这两航班相距4

民航事故原因及案例分析

2001年10月8日米兰/利那特机场发生飞机相撞事故后，机场管理者因为在长达6年的时间里未安装已购置的雷达设备等管理责任而被判刑

事件经过如下：3983航班保持9000米通过黄城导航台管制员依据管制移交协议在距离交接点P09前 77公里提前脱波；两分钟后，相对飞行的8056航班保持8400米高度在通过P09后联系该区调，管制员指挥8056上升高度到9600米。8056上升以及管制员指令避让的过程中，两航班最小间隔减小到相对13公里、高度差220米，构成事故征候。 行业结构行业环境政府机构公司环境工作环境?知识?技能?能力?设施?设计?工具?文件?时间压力20100605 090342A政府调查机构?管理?文化ICAO媒体惯例文化协会制造者……其它

我们用组织事故理论—Reason模型对此事故案例进行

分析。

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完整事故链：

待遇低、环境差、人员配置少、休息不充分―碰巧‖让的

管制员―很迷糊‖移交协议的缺陷―碰巧‖没有被管理层发现。而8056和3983―碰巧‖同时飞入该协议的―阴影‖中刚接完班、午饭后有些迷糊的管制员―碰巧‖忘记了已经脱波的3983也为数不多地―碰巧‖没看雷达而指挥8056上升高度。巧合的是这两航班相距4

工伤事故原因分析及整改措施

一、事故发生经过：

3月5日下午2:00左右，**车间木工***在堆积厚度为70公分的木板上开料，开料过程中从木板上跌落到地面，开好的料也随之坠落砸到***左脚脚面，事故发生后立即送市人民医院，经检查诊断为左脚骨蛇形骨折。

二、事故原因分析：

1、员工的安全意识不强，对安全的警惕性不够，注意力不集中，在高处作业又未注意周边所处环境，因踩空或踩滑导致操作失误跌落到地面，木料被带落到地面造成物体打击二次伤害，最终造成左脚骨折的工伤事故。

2、管理人员对员工的安全预防纠正、对岗位工作中的安全隐患没有引起高度重视。

3、未穿戴任何劳保用品，未对受伤部位起到安全防护作用。 三、处罚：

1、***因本人操作不当导致自身发生工伤，造成较大工伤事故，给公司及个人带来较大损失，为了警示其本人和公司其他员工，根据公司《员工手册》第7.3.9条“因操作不当导致自身工伤或他人工伤者”之规定，公司决定给予***罚款300元之处罚并严重警告一次；

2、事故的发生不仅是员工安全意识淡薄、缺失，同时也是管理者管理责任不到位、监督不力。为了提高生产安全和安全责任意识，根据《过失责任追究管理办法》第7条“工作过失责任人造成直接经济损失的 ??，分直接

有限空间事故案例分析及防范措施

李 静 张玉玲

摘要：本文以某球罐分公司和某钢铁集团公司工人在作业检查工作中造成缺氧窒息事故及北京市通州区某物业公司工人在进行维修作业时造成污水井硫化氢中毒事故等3个案例，通过分析相关数据，揭示出有限空间事故的危害性，针对有限空间作业，我们应加强安全管理，严格市场准入，落实生产经营单位主体责任，配备安全防护设备，做好三级安全教育培训，掌握应急救援能力等措施，减少有限空间事故，保障人员安全和减少财产损失。

关键词：安全生产；有限空间；有毒有害；事故分析；防范措施；案例 有限空间是指封闭或部分封闭、进出口较为狭窄有限，未被设计为固定工作场所，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或氧含量不足的空间(国家安全生产监督管理总局宣教中心编，有限空间作业安全培训教材，团结出版社，2010)。有限空间作业涉及的行业领域非常广泛，如服务业、公共设施管理业、电力、燃气、水生产供应业、制造业、建筑业、餐饮住宿等。有限空间作业环境复杂，不确定的危险因素多，如果防范措施不到位，就有可能发生中毒、窒息、淹溺、燃爆等事故。

根据国家安全监管总局统计，2001年至2009年8月，我国在有限

有限空间事故案例分析及防范措施

有限空间是指封闭或部分封闭、进出口较为狭窄有限，未被设计为固定工作场所，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或氧含量不足的空间(国家安全生产监督管

年以来发生较大事故10起、共死亡37人，分别占工贸企业较大以上事故起数和死亡人数均占37％，同比分别上升66．7％和76．2％(国家安全监管总局关于开展工贸企业有限空间作业专项治理的通知安监总管四C2012)93号)。

1有限空间典型案例

1．1“2．20”水封罐缺氧窒息事故

倒在罐内。随同在场的工人史某立即呼救，施工现场附近的两名司机赶到施工现场将马某拖出，同时报警。医院和消防队员先后到达现场，将余某和赵某抬出，经现场抢救无效，3人全部死亡。

(2)事故原因分析。

直接原因：作业前未对进行气体检测和通风，在未采取有效

2006年10月8日9时，杭州市浙江某防腐工程公司吕某和油漆工龙某、马某等3人，对已完工并投入生产的空分设备

液氮冷却塔的刷漆表面积进行测量。当马某在进行冷却塔顶端测量时，因吸入过量氮气导致缺氧窒息，跌落塔内。龙某和吕某在未佩带任何防护措施的情况下，进入塔内施救，相继昏倒在塔内。此次事故共造成3人死亡。

进行安全教育培训。

1．3“7．3”污水井硫化氢中毒事故

有限空间事故案例分析及防范措施

有限空间是指封闭或部分封闭、进出口较为狭窄有限，未被设计为固定工作场所，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或氧含量不足的空间(国家安全生产监督管

年以来发生较大事故10起、共死亡37人，分别占工贸企业较大以上事故起数和死亡人数均占37％，同比分别上升66．7％和76．2％(国家安全监管总局关于开展工贸企业有限空间作业专项治理的通知安监总管四C2012)93号)。

1有限空间典型案例

1．1“2．20”水封罐缺氧窒息事故

倒在罐内。随同在场的工人史某立即呼救，施工现场附近的两名司机赶到施工现场将马某拖出，同时报警。医院和消防队员先后到达现场，将余某和赵某抬出，经现场抢救无效，3人全部死亡。

(2)事故原因分析。

直接原因：作业前未对进行气体检测和通风，在未采取有效

2006年10月8日9时，杭州市浙江某防腐工程公司吕某和油漆工龙某、马某等3人，对已完工并投入生产的空分设备

液氮冷却塔的刷漆表面积进行测量。当马某在进行冷却塔顶端测量时，因吸入过量氮气导致缺氧窒息，跌落塔内。龙某和吕某在未佩带任何防护措施的情况下，进入塔内施救，相继昏倒在塔内。此次事故共造成3人死亡。

进行安全教育培训。

1．3“7．3”污水井硫化氢中毒事故

有限空间事故案例分析及防范措施

李 静 张玉玲

摘要：本文以某球罐分公司和某钢铁集团公司工人在作业检查工作中造成缺氧窒息事故及北京市通州区某物业公司工人在进行维修作业时造成污水井硫化氢中毒事故等3个案例，通过分析相关数据，揭示出有限空间事故的危害性，针对有限空间作业，我们应加强安全管理，严格市场准入，落实生产经营单位主体责任，配备安全防护设备，做好三级安全教育培训，掌握应急救援能力等措施，减少有限空间事故，保障人员安全和减少财产损失。

关键词：安全生产；有限空间；有毒有害；事故分析；防范措施；案例 有限空间是指封闭或部分封闭、进出口较为狭窄有限，未被设计为固定工作场所，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或氧含量不足的空间(国家安全生产监督管理总局宣教中心编，有限空间作业安全培训教材，团结出版社，2010)。有限空间作业涉及的行业领域非常广泛，如服务业、公共设施管理业、电力、燃气、水生产供应业、制造业、建筑业、餐饮住宿等。有限空间作业环境复杂，不确定的危险因素多，如果防范措施不到位，就有可能发生中毒、窒息、淹溺、燃爆等事故。

根据国家安全监管总局统计，2001年至2009年8月，我国在有限

文件编号：TP-AR-L1667

In Terms Of Organization Management, It Is Necessary To Form A Certain Guiding And Planning Executable Plan, So As To Help Decision-Makers To Carry Out Better Production And Management From Multiple Perspectives.

（示范文本）

编制：_______________

审核：_______________

单位：_______________

触电事故原因分析及防范措施正式样本

实施方案系列 | IMPLEMENTATION PLAN 编号：TP-AR-L1667

第2页

触电事故原因分析及防范措施正式

样本

使用注意：该解决方案资料可用在组织/机构/单位管理上，形成一定的具有指导性，规划性的可执行计划，从而实现多角度地帮助决策人员进行更好的生产与管理。材料内容可根据实际情况作相应修改，请在使用时认真阅读。

一、触电事故的原因：

煤矿发生机电设备或供电线路触电事故，不是偶

4.4.3事故案例及预防措施（以下自成体系）

一、高处坠落事故

1.高处坠落事故案例

（1）事故时间：1996年8月11日

（2）事故类别：高处坠落

（3）伤亡人员情况：8人死亡，11人受伤

（4）直接经济损失：200余万元

（5）事故简况：

1996年8月11日，某单位在承接的国家经贸委二期工程施工中，外檐装修采用的是可分段式整体提升脚手架。由于该脚手架设计获有专利权，且使用情况特殊，升降难度较大，故将其脚手架的全部安装升降作业，以工程分包的形式交给了该脚手架的设计单位。当日，在进行降架作业时，突然两个机位的承重螺栓断裂，造成连续五个机位上的十条承重螺栓相继被剪切，楼南侧51m长的架体与支撑架脱离，自44.3m高度坠落至地面，致使在架体上和地面上作业的20名工人，除一人从架体上跳入室内幸免外，其余19人中有8人死亡，11人受伤。在此事故处理中，对3名直接责任者追究了刑事责任，判处有期徒刑3～4年，对另外涉及到的5名有关责任人分别给予了撤职、记过等行政处分。

事故原因分析：

（1）承重螺栓安装不合理，造成螺栓实际承受的载荷远远超过材料能够承受的载荷；脚手架整体超重，实际载荷是原设计载荷的2.7倍，这是事故发生的直接原因。

（2）施工管理混乱，规章制度不落实，在事故