医院感染核心制度2018版

医院感染管理核心制度

医院感染管理组织建设及责任制度 医院感染培训制度

重点部门和重点部位医院感染预防与控制管理 医院感染病例监测、报告与控制制度

医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报和控制制度 抗菌药物临床应用管理制度

环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度 消毒隔离制度 消毒药械管理制度

一次性使用无菌医疗用品管理制度 手卫生管理制度 无菌技术操作规范 医疗废物管理制度 医务人员职业卫生防护制度 医院感染质量控制与考评制度 多重耐药菌医院感染预防与控制制度

- 1 -

心血管内科医院感染组织建设及责任制

一、心内科医院感染管理小组 组 长： 副 组 长： 监控医生：

监控护士： 二、科室医院感染管理小组职责

1. 监督检查本科室院感管理的各项工作，降低本科室院感发病率；

2. 督促本科室医护人员对院感散发性病例、《传染病防治法》按要求登记及报告； 3. 发生流行、爆发病例时，立即按要求向医院感染管理科报告。

4. 督促本科室医护人员对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，及时送病原学和药敏试验。

5. 监督检查本科室抗菌药物使用情况。 6. 组织和参加医院感染的培训。

7.监

医院感染管理核心制度

医院感染管理组织建设及责任制度 医院感染培训制度

重点部门和重点部位医院感染预防与控制管理 医院感染病例监测、报告与控制制度

医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报和控制制度 抗菌药物临床应用管理制度

环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度 消毒隔离制度 消毒药械管理制度

一次性使用无菌医疗用品管理制度 手卫生管理制度 无菌技术操作规范 医疗废物管理制度 医务人员职业卫生防护制度 医院感染质量控制与考评制度 多重耐药菌医院感染预防与控制制度

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心血管内科医院感染组织建设及责任制

一、心内科医院感染管理小组 组 长： 副 组 长： 监控医生：

监控护士： 二、科室医院感染管理小组职责

1. 监督检查本科室院感管理的各项工作，降低本科室院感发病率；

2. 督促本科室医护人员对院感散发性病例、《传染病防治法》按要求登记及报告； 3. 发生流行、爆发病例时，立即按要求向医院感染管理科报告。

4. 督促本科室医护人员对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，及时送病原学和药敏试验。

5. 监督检查本科室抗菌药物使用情况。 6. 组织和参加医院感染的培训。

7.监

医院感染管理19项核心制度 一、医院感染管理责任制度

为贯彻执行原卫生部?医院感染管理办法?和安徽省实施?医院感染管理办法?细则，保证我院各项医院感染管理制度落实到位，维护患者就医安全和医务人员的职业防护，特制定?医院感染管理责任制度?。

(一) 院长为本院医院感染管理的第一责任人，分管院长为本院感染管理直接责任人

医院院长作为医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责任人，要切实履行领导责任，避免医院感染暴发在本院发生。分管院长作为医院感染管理直接责任人，将医院感染管理工作纳入医疗质量管理的核心内容和科室综合目标考核之中，负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项制度的落实。

(二) 医院感染管理科负责人为医院感染管理直接责任人

医院感染管理科对全院医院感染管理工作进行检查、反馈、指导、改进。医院感染管理科具体负责医院感染预防和控制方面的管理及业务工作。对各科室、各部门医院感染管理制度落实情况进行指导；对医院感染发生情况、可能存在的危险因素进行调查、分析、报告、改进；医院感染暴发立即报告、调查分析、积极控制、协调处理；对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废弃物管理进行指导；组织全院医务人员进行医院感染管理知识培训工作

医院感染管理19项核心制度

一、医院感染管理责任制度

为贯彻执行原卫生部《医院感染管理办法》和安徽省实施《医院感染管理办法》细则，保证我院各项医院感染管理制度落实到位，维护患者就医安全和医务人员的职业防护，特制定《医院感染管理责任制度》。

(一) 院长为本院医院感染管理的第一责任人，分管院长为本院感染管理直接责任人

医院院长作为医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责任人，要切实履行领导责任，避免医院感染暴发在本院发生。分管院长作为医院感染管理直接责任人，将医院感染管理工作纳入医疗质量管理的核心内容和科室综合目标考核之中，负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项制度的落实。

(二) 医院感染管理科负责人为医院感染管理直接责任人

医院感染管理科对全院医院感染管理工作进行检查、反馈、指导、改进。医院感染管理科具体负责医院感染预防和控制方面的管理及业务工作。对各科室、各部门医院感染管理制度落实情况进行指导；对医院感染发生情况、可能存在的危险因素进行调查、分析、报告、改进；医院感染暴发立即报告、调查分析、积极控制、协调处理；对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废弃物管理进行指导；组织全院医务人员进行医院感染管理知识培训工作

西安华仁医院控感办

一、医院感染管理组织机构示意图

业务院长

医院感染管理委员会 感染管理领导决策机构全面负责

医院感染管理

医院感染管理办公室 1、制定计划，完善制度，落实措施

2、监督消毒隔离制度落实情况 3、指导消毒灭菌效果质量检测 4、监督抗生素合理使用管理

5、收集分析数据，反馈监测资料 6、实施专业教育培训

7、负责传染病上报及疫情分析 8、放射、防护设备、场所、人员监

测管理

科室控感管理小组 1、消毒灭菌质量监控

2、医院感染、传染病上报监督

3、监测资料收集、保管上报

4、各种消毒隔离制度落实 5、落实抗菌药物使用规定 6、医院感染相关知识培训

西安华仁医院控感办

一、医院感染管理组织机构示意图

业务院长

医院感染管理委员会 感染管理领导决策机构全面负责

医院感染管理

医院感染管理办公室 1、制定计划，完善制度，落实措施

2、监督消毒隔离制度落实情况 3、指导消毒灭菌效果质量检测 4、监督抗生素合理使用管理

5、收集分析数据，反馈监测资料 6、实施专业教育培训

7、负责传染病上报及疫情分析 8、放射、防护设备、场所、人员监

测管理

科室控感管理小组 1、消毒灭菌质量监控

2、医院感染、传染病上报监督

3、监测资料收集、保管上报

4、各种消毒隔离制度落实 5、落实抗菌药物使用规定 6、医院感染相关知识培训

医院感染管理科

项 目 内 容

评 审 标 准

分 值

检 查 方 法

判 定 结 果

(2)医院应有医院感 染发病率监测和报 告制度， 告制度，医院感染 流行、 流行、暴发的报告 (四) 与控制制度， 与控制制度，消毒 隔离制度， 隔离制度，重点科 医 室医院感染管理制 院 度，医院环境卫生 感 学监测制度， 学监测制度，医院 染 感染管理知识全员 管 培训教育制度， 培训教育制度，医 院感染管理考核、 理 院感染管理考核、 考评奖惩制度， 考评奖惩制度，消 (5 毒药械购置、 毒药械购置、验收 5分) 及管理制度， 及管理制度，职业 暴露及员工职业安 全防控制度， 全防控制度，医疗 废物管理制度等。 废物管理制度等。

4

查阅文字资料， 查阅文字资料，现 场考核有关人员(5 人)对工作制度以 及报告流程熟练情 况，达到100%。抽 抽 查这些制度文件的 发布及落实情况。 发布及落实情况。

少1项制度扣 0.5分 0.5分；1人掌 握不熟练扣0.5 扣完为止。 分，扣完为止。 扣完为止

项 目 内 容

评 审 标 准

分 值

检 查 方 法

判 定 结 果

(四) 医院 (3)医院感染暴发 感染 处置制度完善、 处置制度完善、落 管理 实 (55 分)

3

查阅医院感染暴发

完美WORD格式

医院感染监测制度

（一）院感病例监测与报告制度

根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

1、常规监测与报告：

（1）各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和爆发疫情。

（2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。

（3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。

（4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。

（5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作。

2、暴发报告：

（1）临床医生发现医院感染聚集性病例（同类病例3

目的 医院感染管理培训制度

1、有效地预防医院感染，保障患者和医护人员健康。

2、提高医护人员预防意识。

3、更新有关预防医院感染的知识。

培训人员

1、全院医护人员，重点为全院监测医生、护士。 培训时间

1、医护人员及其他人员每季度学习、考核1次。

2、遇有新知识、新问题随时进行培训。

培训内容

1、有关卫生部门的法规、制度。

2、医院消毒隔离制度及医院感染的诊断标准。

3、医院感染与抗菌药物的合理应用。

4、微生物与医院感染。

5、有关的新业务、新知识。

6、正确洗手、采样方法和注意事项。

7、预防医院感染的重要性。

8、医疗废弃物的处理。

目的 医院感染管理培训制度

1、有效地预防医院感染，保障患者和医护人员健康。

2、提高医护人员预防意识。

3、更新有关预防医院感染的知识。

培训人员

1、全院医护人员，重点为全院监测医生、护士。 培训时间

1、医护人员及其他人员每季度学习、考核1次。

2、遇有新知识、新问题随时进行培训。

培训内容

1、有关卫生部门的法规、制度。

2、医院消毒隔离制度及医院感染的诊断标准。

3、医院感染与抗菌药物的合理应用。

4、微生物与医院感染。

5、有关的新业务、新知识。

6、正确洗手、采样方法和注意事项。

7、预防医院感染的重要性。

8、医疗废弃物的处理。