医务科制度汇编

邢台医专第二附属医院

抗菌药物分级管理制度

为进一步加强抗菌药物临床应用管理，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，保证临床用药的安全、有效、经济，避免和减少细菌耐药性，根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、卫办医政发［2009］38号文件《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》和冀卫医〔2008〕49号文件《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》等有关精神，结合我院实际情况，特制定本制度。

一、抗菌药物分级原则

根据抗菌药物的作用特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及本地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为“非限制使用”、“限制使用”与“特殊使用”三类进行分级管理。

1、“非限制使用”药物（即首选药物、一线抗菌药物）：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2、“限制使用”药物（即次选药物、二线抗菌药物）：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。

3、“特殊使用”药物（即三线抗菌药物）：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任

急诊科医务人员职业暴露防护制度

一、 为维护急诊医务人员的职业安全，有效预防急诊医务人员在工作中发

生职业暴露感染传染病，医务人员预防传染病感染的防护措施应当遵照标准预防原则，急诊车接送传染病病人时必须采取防护措施。 二、 急诊医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施：

1、 有可能接触传染病病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须穿防

护服、戴手套。操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒及急救车消毒。

2、 在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，

医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜或面罩；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗性能的隔离衣或防水围裙。

三、 医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊

疗和护理操作时必须戴双层手套。

四、 医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，

并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。 五、 使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。禁止

将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

六、 医务人员发生传染病职业暴露后，应当立即实施以下局部

二级综合医院

医疗质量与安全管理控制指标

（医务科）

一、评审细则中所涉及指标

1.

2.

3.

4.

5. 平均住院日≤10天。 继续医学教育学分完成率＞90%。 急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（85%、95%）；急救设备完好率100%。 医嘱、处方合格率≥95%。 术前准备制度落实执行率≥95%；手术标记执行率≥95%；手术核查手术风险评估执行率≥95%。

6. 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。每百张开放床位年报告≥10件（15件、20件）；医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。

7. 落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%；在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。

8. 有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%（85%、95%）。

9. 有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%（60%）。

10. 随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率≥95%。

11. 对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。

12. 甲级病历率

二级综合医院

医疗质量与安全管理控制指标

（医务科）

一、评审细则中所涉及指标

1.

2.

3.

4.

5. 平均住院日≤10天。 继续医学教育学分完成率＞90%。 急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（85%、95%）；急救设备完好率100%。 医嘱、处方合格率≥95%。 术前准备制度落实执行率≥95%；手术标记执行率≥95%；手术核查手术风险评估执行率≥95%。

6. 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。每百张开放床位年报告≥10件（15件、20件）；医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。

7. 落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%；在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。

8. 有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%（85%、95%）。

9. 有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%（60%）。

10. 随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率≥95%。

11. 对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。

12. 甲级病历率

用心做事 追求卓越

机电运输管理科的职责范围

1、认真贯彻执行上级有关规定和制度。按照上级要求，结合矿井实际制定本矿井机电、运输管理制度和执行细则，并贯彻实施。

2、负责对本矿井各基层单位的机电、运输工作进行指导、服务、协调、监督和检查考核。

3、按照“三化”管理及闭环管理要求，负责建立本矿井机电、运输管理体系。并对基层单位机电、运输内部市场化管理及闭环管理定期进行检查考核。

4、按照河南煤业化工集团《煤矿机电运输管理办法》及《河南省生产煤矿安全质量标准化标准》要求，对本矿井机电、运输管理及机电、运输质量标准化建设情况进行检查考核。

5、负责对本矿井机电、运输“管理对标”活动的组织实施及检查考核工作。

6、负责本矿井机电、运输技术管理工作。

7、负责本矿井机电、运输工作规划及年度工作计划的编制及组织实施。 8、负责本矿井机电、运输系统设备更新改造计划的编制及技术改造项目（包括设备购臵）的可行性研究和方案论证，并编写可行性报告或实施方案，经上级主管部门审批后组织实施。

9、负责本矿井机电、运输系统设备（设施）周期性及预防性检修计划（包括设备大修计划）的编制及组织实施。

10、负责本矿井机电、运输系统雨季

医务科病案质量总结

一、病历督查情况

XXX年，医疗质量仍然是医疗安全的重点，医务科根据《XXXXXXXXX医院病历书写手册》中病历考核办法对终末、运行病历进行检查，XXX月份终末病历每月的合格率详图1。上半年共查终末病历XXXX份，运行病历XXX份，输血病历XXX份，死亡病历XX份，其中平均合格率为XXXX，从图1中可看出XXX月份合格率呈上升趋势；其不合格病历主要存在以下问题： （一）第一季度中存在问题：

1、病案首页信息填写不完整，普篇存在质控医师、质控护士无手写签字、无“病 案质量”评估和空项等情况，存在少部分科室终末病历无科主任审核签字的情况；

2、各种知情同意书填写不完善以及各种手术安全核查医疗文书填写不完善、手术医师不签字等情况；

3、存在终末病历病程记录无医师手写签字和病程记录无上级医师签字，医嘱单无医师、护士手工签字或签字不规范的情况；

4、存在部分首次病程记录无患方签字或出院记录无患方签字确认的情况； 5、部分科室手术切口愈合等级填写不规范，甚至空项； 6、存在部分科室终末病历排列顺序混乱；

7、存在终末病历无首次病程记录、医嘱单严重情况； 8、终末病历无术前小结，无麻醉探视记录单；

（二）经过第一季度的监督管

医务科干事工作手册

考核项目 一、职责与工作任务描述 职责表述：负责文件的管理工作 负责将上级下发的各种文件分类，按类型、时间分类归档 职 工作责 任务负责院内文件单独建档工作 一 与 负责建立索引，以备随时查阅 标准 负责上级部门下发文件复印后存档 考核标准 30分 发现一次管理不规范扣1分 职责表述：负责院内院外会诊的服务工作 15分 职 责 工作 负责安排院外会诊，包括与相关医院医务处联系、传真病历摘要 服务工作不到位依据情二 任务 况扣5-10分 负责安排院内会诊，包括通知各有关专家、说明病人基本情况 职责表述： 负责接待各类人员咨询、投诉工作 10分 负责接待各类人员的咨询等工作 职 接待工作不到位被投诉负责处理医疗以及其他方面的投诉，包括检测化验误差、服务态度、工作 责 一次扣2分，信件送交医院环境、设施等 任务 三 负责往来信件的拆阅工作，及时分类，按内容需要送交有关人员处不到位一次扣2分 理 职责表述：负责外出学习人员的登记统计和技术档案的登记建档工作 25分 负责全院各类人员外出培训、进修及参加各种学习班审批表的填写 与登记，并交各级领导签字 职 发现为登记扣2分，技工作 负责将全院外出学习人员的人数、学习性质及费用分类

医疗质量、安全管理持续改进

督导检查、反馈表

科 室 督导人员 临床科室 督导检查内容 落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊日 期 科主任签字 检查中发现的问题 整改建议 关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）的检查情况 医 疗 质 量 控 制 疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。 疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况 医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况 对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。 严格按照手术分级管理权限手术 手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。 执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查 内科十六种疾病、外科9类手术监测 根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。 三级医师负责制度、查房制度的落实情况 院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。 根据临床诊断、病情评估的结果与术

第十一章 医务科、防保、医保、质控、体检中心管理制度 ..................................................... 2

一、医务科工作制度 ............................................................................................................... 2 二、预防保健科工作制度 ....................................................................................................... 3 三、传染病疫情首诊负责制度 ............................................................................................... 4 四、肠道门诊工作制度 .................................................................................

第十一章 医务科、防保、医保、质控、体检中心管理制度 ..................................................... 2

一、医务科工作制度 ............................................................................................................... 2 二、预防保健科工作制度 ....................................................................................................... 3 三、传染病疫情首诊负责制度 ............................................................................................... 4 四、肠道门诊工作制度 .................................................................................