清创知情同意书

于都县靖石卫生院

有创诊断、治疗操作同意书

患者姓名：性别：年龄：岁科别：床

号：住院号：

身份证号

码：住院日

期：

病情摘

要：

初步诊

断：

拟行操作名

称：麻醉方法：

操作医

师：

根据您的病情，您需要进行上述诊、治疗（以下称操作）。该操作石一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性及风险性，因此医师不能向您保证操作的效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，操作中和操作后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下：包括但不限于：

1、各种感染（细菌、真菌、病毒等）；

2、麻醉意外；

3、不可避免的操作大出血，邻近组织器官等连带操作；

4、严重心律失常等并发症；

5、术后多功能障碍；

6、发生其他难以预料的、危及患者生命安全的或致残的意外情况。

7、其他

我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定进行此项诊疗。我明白该诊疗技术操作中，仔不可避免的情况下，可能需要其他附加操作或变更方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，病保证承担全部所需费用。

我知道在该操作开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本该医疗操作知情同意书的决定。

患者/法定监护人/委托代理人/签名

日期：年月日时分

知情同意书

尊敬的患者

我们邀请您参加景德镇市科技局批准开展的《中医化痰活血法对冠心病稳定性心绞痛患者内皮功能的影响》课题研究。本研究将在景德镇市第一人民医院中医科开展，估计将有106名受试者自愿参加。本研究已经得到景德镇市卫生局和景德镇市第一人民医院伦理委员会的审查和批准。

本文涵盖的部分内容由法规要求而定，并且为了保护参加研究的患者的权益，本文经伦理委员会审核并同意。

研究背景：中医学对冠心病的诊治,多年来以强调本虚标实,重在补虚为主。然而随着社会的发展,人们饮食结构的变化,嗜食油腻醇酒,此类患者本虚多不明显,主要表现为标实。故施治过程中应充分考虑其邪实一面,不可过用补法。因此应将痰瘀同治法作为现代冠心病患者的首要治法，

研究的目的：本项目通过研究中医化痰活血法对冠心病稳定性心绞痛患者肱动脉血管内皮功能改善作用，丰富动脉粥样硬化防治手段，为研发新药奠定基础，为最终解决冠心病血运重建后相关问题提供依据。

试验范围：（1）符合冠心病心绞痛西医诊断标准的患者。（2）中医辨证符合痰瘀互阻证的患者。（3）年龄在40-70岁之间，自愿参加。

本研究将比较治疗组和对照组。对照组所加用的通心络为模拟制剂，将被制成与通心络（以岭药业所产）一样外观，但不含有

知情同意书

尊敬的患者

我们邀请您参加景德镇市科技局批准开展的《中医化痰活血法对冠心病稳定性心绞痛患者内皮功能的影响》课题研究。本研究将在景德镇市第一人民医院中医科开展，估计将有106名受试者自愿参加。本研究已经得到景德镇市卫生局和景德镇市第一人民医院伦理委员会的审查和批准。

本文涵盖的部分内容由法规要求而定，并且为了保护参加研究的患者的权益，本文经伦理委员会审核并同意。

研究背景：中医学对冠心病的诊治,多年来以强调本虚标实,重在补虚为主。然而随着社会的发展,人们饮食结构的变化,嗜食油腻醇酒,此类患者本虚多不明显,主要表现为标实。故施治过程中应充分考虑其邪实一面,不可过用补法。因此应将痰瘀同治法作为现代冠心病患者的首要治法，

研究的目的：本项目通过研究中医化痰活血法对冠心病稳定性心绞痛患者肱动脉血管内皮功能改善作用，丰富动脉粥样硬化防治手段，为研发新药奠定基础，为最终解决冠心病血运重建后相关问题提供依据。

试验范围：（1）符合冠心病心绞痛西医诊断标准的患者。（2）中医辨证符合痰瘀互阻证的患者。（3）年龄在40-70岁之间，自愿参加。

本研究将比较治疗组和对照组。对照组所加用的通心络为模拟制剂，将被制成与通心络（以岭药业所产）一样外观，但不含有

城市癌症早诊早治项目及高危人群评估知情同意书

城市癌症早诊早治项目是由国家卫生与计划生育委员会疾病预防控制局牵 头， 国家癌症中心和中国医学科学院肿瘤医院负责实施的国家重大公共卫生专 项，以发现早期癌症和癌前病变，实施干预措施，达到降低癌症发病率和死亡率、 延长患者生存期和提高生产力、促进国家社会经济发展的目的。

近些年，随着我国人口老龄化进程的加快以及城市污染等危险因素的逐渐加 重，城市老百姓的癌症发病率不断上升，在北京、上海等大城市癌症已经成为第 一位导致死亡的原因。通过体检、筛查早期发现、早期治疗癌症是战胜癌症的最 根本手段之一。参加本项目后，首先要填写危险因素调查表，然后通过高危人群 评估模型对您患常见的五种癌症〈肺癌、乳腺癌、大肠癌、上消化道癌和肝癌) 的风险进行评估。如果评估结果提示您为某种癌症的高风险人群，我们将邀请您参加这种癌症的相应筛查。每一例筛查者除留取两管血液样本做相应检测试验外，筛查的主要方法如下:

肺癌：低剂量螺旋 C T

乳腺癌：40- 44岁者，乳腺超声检查。45岁以上者，乳腺超声加钼靶 大肠癌：肠镜+指示性活检病理检查 食管癌、胃癌：胃镜+指示性活检病理检查 肝癌：甲胎蛋白（A F）P检测加腹部超声

参加本项

XX医院

有创操作（检查）知情同意书

2014年4月

目录

1.特殊诊疗操作 .................................................................................................................. 1 2.深静脉穿刺置管术 ....................................................................................................... 2 3.气管插管及机械通气 .................................................................................................. 3 4.气管切开术 .................................................................................................................... 5 5.动脉穿刺、置管术 ...

知情同意书通用版

版本号： 1.0

知情同意书版本日期：2018年3月 15日

知情同意书·知情告知页

研究题目 基于NGS的胚胎植入前染色体非整倍体检测试剂与“金标准”方法（核

型或FISH）等效性对比的多中心临床研究 申办者 序康医疗科技（苏州）有限公司

CRO 上海泰格医药科技有限公司 方案编号 YKCT201701

方案版本号及版本日期 1.0 2018 年2月 2日

研究机构名称 研究机构地址 主要研究者 联系电话 患者姓名缩写 患者筛选号

西北妇女儿童医院（陕西省妇幼保健院） 西安市后宰门73号 师娟子

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知情同意书通用版

版本号： 1.0

知情同意书版本日期：2018年3月 15日

受 试 者 须 知

亲爱的受试者：

我们邀请您参加该项临床研究。在您决定是否参加这项研究之前，详细了解进行这项研 究的目的及其对您的影响，对您很重要。请仔细阅读以下信息，如果您觉得有必要，可以与您的亲朋好友及家庭医生就您参加这项研究之事宜进行商量。一旦您所有的问题都被解答、您对有关这项研究的解释说明很满意、且您决定参加，您将被要求签署这份知情同意书。参加该临床试验是您的自愿行为，您可以同意参加，也可以不同意，同

有创操作及处置知情同意书

鉴于治疗上的需要，拟为患者 采取下列第 项措施，现将有关情况做如下介绍： 一、采血化验

患者住院期间，根据病情需要可能做多次动、静脉穿刺取血，穿刺过程中及穿刺取血后可能出现下列情况：

1、损伤周围组织、血管致相应的功能障碍。

2、穿刺后可能出现血肿、感染、脓肿、败血症等症状发生。 3、其他意外情况。

二、应用静脉留置套管针

1、目的：每日按时分次静脉输液用药，保证药物的疗效。 2、操作方法将留置针经皮穿刺进入血管。 3、可能出现下列不良后果：

1）静脉炎 2）穿刺点感染 3）血管阻塞 4）局部皮肤组织过敏 三、应用吸痰法

1、目的：痰液粘稠，可配合叩击、体位引流等方法，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防并发症。

2、患者住院期间，根据病情需要进行反复吸痰，在吸痰过程中，可能出现下列状况： 1）吸痰引起患者恶心、呕吐等不适。

2）吸痰可以引起呼吸道黏膜损伤、出血、充血、水肿。

3）强烈的情绪变化，如紧张、恐惧、害怕等刺激呼吸中枢，引起呼吸加快或屏气，呼吸骤停，血压升高，脉率增快，诱发心血管疾病，心脏骤停等。 四、应用鼻饲法

1、目的：为

武冈市人民医院骨外一科

武冈市人民医院 手术知情同意书

科室：门诊 床位： 姓名：殷翠云 年龄：43岁 住院号： 术前诊断：左手食指软组织裂伤 麻醉方法：局麻

拟行手术名称：左手食指软组织裂伤清创缝合术 手术中、术后可能发生的情况及注意事项：

1、麻醉意外

2、损伤周围血管神经、术中大出血 3、术中据探查所见情况调整手术方案

4、术中大量出血，伤口皮瓣血供不佳致缺血坏死需多次手术

5、术后伤口感染，皮肤软组织坏死，关节感染致脓性关节炎，关节活动受限 6、术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 7、其它难以预料的意外发生

如果发生上述意外情况和并发症，医生将按有关诊治常规积极救治病人，但不能保证病人在术中和术后不发生上述意外情况和并发症。患方经医生告知，已经充分了解上述情况，同意手术并承担手术风险。

患者签名： 患者身份证： 日期：2016-02-5

如果患者为未成年人、或丧失意识或思维障碍，由监护人或亲属代签手术同意书。如直系亲属需要对患者本人隐瞒病情，由家属提出申请签署手术同意书，并承担有关的法律责任。

家属/监护人签名： 身份证号码：

对清创缝合手术同意书有需求的

清创缝合手术知情同意书

姓名：性别：□男□女年龄：岁身份证号码：

术前诊断：

患者因疾病，需行手术治疗。由于病情关系、个体差异及现有医学知识无法预见、防范和避免的意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症，手术可能出现下列并发症及不良后果：

1、可能发生麻醉意外危及生命；

2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外；

3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活力，无法保存需截指（趾）、以及术后可能发生皮肤坏死、伤口不愈；

4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。若为特殊性感染，则会导致截肢甚至危及生命；

5、所有伤口愈合后均留有疤痕、瘢痕体质者更为严重；

6、由于异物深而散在，手术探查困难，不易发现异物存留，不能完全取尽；

7、若有肌腱、神经损伤，以及累及关节面的骨髓损伤，术后可能出现功能障碍，需再次手术；

8、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等；

9、术中、术后出血、血肿，伤口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化；

10、损伤周围组织、神经等；

11、其他不可预知的风险。

一旦发生所示情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能产生不良后果。

以上情

自贡恒博医院 转院知情同意书患者姓名： 性别： 年龄： 病历： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 患者目前的诊断为： 根据患者目前的病情，已经超出我院目前的诊疗范围和诊疗水平，建议患者转上级医院进一步诊断或 治疗。特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者转院可能出现的风险及不良后果： 1、如果不及时转上级医院进一步诊治，有可能导致病情进一步加重，从而为以后的诊断和治疗增加困 难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能发生心脏骤停、猝死、跌倒等意外 并危及患者生命； 2、患者在转院过程中，有可能出现病情加重，使以后的治疗变得更加困难，使原有疾病无法治愈或者 使患者丧失最佳治疗时机，甚至可能导致患者死亡的不良后果； 3、转院方式： ①我们建议联系 120 救护车进行转院。虽然 120 救护车转送可能使您增加费用，但是 120 救护车配备 专业的设备、经过专业培训的医务人员， 而且在紧急情况下 120 救护车不受交通规则限制能节约很多时间。 通过 120 转院能够最大限度地保护患者的安全和争取治疗时机。 ②、我们不建议患者家属通过出租车或自备车辆等自行转院，虽然这种方式在经济上更节省，但可能