电梯事故案例分析及原因和解决

电梯事故案例分析

电梯事故的分析和预防

1.电梯事故的种类

电梯事故的种类按发生事故的系统位置，可分为门系统事故、冲顶或蹲底事故、其他事故。据统计，各类事故发生的起数占电梯事故总起数的概率分别为：门系统事故占80%左右，冲顶或蹲底事故占15%左右，其他事故占5%左右。门系统事故占电梯事故的比重最大，发生也最为频繁。

2.电梯事故的原因及防范措施

使用或维保人员的缺陷和电梯的安全隐患，两者是电梯发生事故的前提条件。条件具备其一，则电梯事故也可能发生，也可能不发生;但是两个条件都具备，则电梯事故一定发生。如果了解或掌握了这一原理，使其中的条件皆不具备，就能有效地预防电梯事故的发生。

(1)维保单位或维保人员的缺陷

部分维保单位或维修保养人员不是执行“安全为主，预检预修，计划保养”的原则，而是头痛医头，脚痛医脚，不是有计划地进行预防性维修，而是待出现故障停梯后，才进行抢修，既误时又误事，部分维保单位或维修保养人员，甚至是敷衍了事，置电梯安全于不顾。

管理者或维修保养人员，应加强有关法规的学习，做到有法必依。有关部门应加强执法力度，不断完善法规建设。

3.事故案例

(1)门系统事故1

1999年7月14日，北京市朝阳区光熙门北里14号楼南侧电梯在运行时开门走梯，致使三层楼

民航事故原因及案例分析

2001年10月8日米兰/利那特机场发生飞机相撞事故后，机场管理者因为在长达6年的时间里未安装已购置的雷达设备等管理责任而被判刑

事件经过如下：3983航班保持9000米通过黄城导航台管制员依据管制移交协议在距离交接点P09前 77公里提前脱波；两分钟后，相对飞行的8056航班保持8400米高度在通过P09后联系该区调，管制员指挥8056上升高度到9600米。8056上升以及管制员指令避让的过程中，两航班最小间隔减小到相对13公里、高度差220米，构成事故征候。 行业结构行业环境政府机构公司环境工作环境?知识?技能?能力?设施?设计?工具?文件?时间压力20100605 090342A政府调查机构?管理?文化ICAO媒体惯例文化协会制造者……其它

我们用组织事故理论—Reason模型对此事故案例进行

分析。

?

完整事故链：

待遇低、环境差、人员配置少、休息不充分―碰巧‖让的

管制员―很迷糊‖移交协议的缺陷―碰巧‖没有被管理层发现。而8056和3983―碰巧‖同时飞入该协议的―阴影‖中刚接完班、午饭后有些迷糊的管制员―碰巧‖忘记了已经脱波的3983也为数不多地―碰巧‖没看雷达而指挥8056上升高度。巧合的是这两航班相距4

民航事故原因及案例分析

2001年10月8日米兰/利那特机场发生飞机相撞事故后，机场管理者因为在长达6年的时间里未安装已购置的雷达设备等管理责任而被判刑

事件经过如下：3983航班保持9000米通过黄城导航台管制员依据管制移交协议在距离交接点P09前 77公里提前脱波；两分钟后，相对飞行的8056航班保持8400米高度在通过P09后联系该区调，管制员指挥8056上升高度到9600米。8056上升以及管制员指令避让的过程中，两航班最小间隔减小到相对13公里、高度差220米，构成事故征候。 行业结构行业环境政府机构公司环境工作环境?知识?技能?能力?设施?设计?工具?文件?时间压力20100605 090342A政府调查机构?管理?文化ICAO媒体惯例文化协会制造者……其它

我们用组织事故理论—Reason模型对此事故案例进行

分析。

?

完整事故链：

待遇低、环境差、人员配置少、休息不充分―碰巧‖让的

管制员―很迷糊‖移交协议的缺陷―碰巧‖没有被管理层发现。而8056和3983―碰巧‖同时飞入该协议的―阴影‖中刚接完班、午饭后有些迷糊的管制员―碰巧‖忘记了已经脱波的3983也为数不多地―碰巧‖没看雷达而指挥8056上升高度。巧合的是这两航班相距4

民航事故原因及案例分析

2001年10月8日米兰/利那特机场发生飞机相撞事故后，机场管理者因为在长达6年的时间里未安装已购置的雷达设备等管理责任而被判刑

事件经过如下：3983航班保持9000米通过黄城导航台管制员依据管制移交协议在距离交接点P09前 77公里提前脱波；两分钟后，相对飞行的8056航班保持8400米高度在通过P09后联系该区调，管制员指挥8056上升高度到9600米。8056上升以及管制员指令避让的过程中，两航班最小间隔减小到相对13公里、高度差220米，构成事故征候。 行业结构行业环境政府机构公司环境工作环境?知识?技能?能力?设施?设计?工具?文件?时间压力20100605 090342A政府调查机构?管理?文化ICAO媒体惯例文化协会制造者……其它

我们用组织事故理论—Reason模型对此事故案例进行

分析。

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完整事故链：

待遇低、环境差、人员配置少、休息不充分―碰巧‖让的

管制员―很迷糊‖移交协议的缺陷―碰巧‖没有被管理层发现。而8056和3983―碰巧‖同时飞入该协议的―阴影‖中刚接完班、午饭后有些迷糊的管制员―碰巧‖忘记了已经脱波的3983也为数不多地―碰巧‖没看雷达而指挥8056上升高度。巧合的是这两航班相距4

原因分析和解决方案

成熟度5级的支持类过程域

目的

原因分析和解决方案(Causal Analysis and Resolution,CAR)的目的，在于识别造成缺陷和其它问题的原因，并采取行动以避免未来再次发生。

业界注释

原因分析和解决方案，包括下列活动： ? ?

识别并分析造成缺陷和其它问题的原因

采取特定行动，以移除造成缺陷及问题的原因，并避免此类缺陷及问题未来再次发生。

通过原因分析和解决方案以改进质量和生产力避免将缺陷导入产品。在缺陷发生后再进行侦测是不符合成本效益的。更有效的方式是，将原因分析和解决方案的活动整合到的每个阶段，以避免缺陷的发生。

既然缺陷和问题可能发生于先前的其它或现有的稍早阶段，原因分析和解决方案的活动可以作为各项目间沟通学习的机制。 分析所发生的缺陷和其它问题的种类，以识别其趋势。以对已定义过程及其如何实施的了解为基础，判定缺陷的根本原因及未来可能发生的地方。

因果分析也可以使用于与缺陷无关的问题上，例如：因果分析可用来改进质量属性，如周期时间等。这种分析可由改进建议、仿真、动态系统模型、工程分析、新的经营指示或其它所启动。 当对所有的缺陷进行因果分析并不实际时，必须在预估的投资与预估的质量、生产力、周期时间

腿部抽筋的原因和解决办法

抽筋的学名叫肌肉痉挛，是一种肌肉自发的强直性收缩。发生在小腿和脚趾的肌肉痉挛最常见，发作时疼痛难忍，尤其是半夜抽筋时往往把人痛醒，有好长时间不能止痛，且影响睡眠。

原因

引起腿脚抽筋的常见原因大体有以下几种：

①寒冷刺激。如冬天在寒冷的环境中锻炼．准备活动不充分；夏天游泳水温较低，都容易引起腿抽筋。晚上睡觉没盖好被子，小腿肌肉受寒冷刺激．会痉挛得让人疼醒。

② 肌肉连续收缩过快。剧烈运动时．全身处于紧张状态，腿部肌肉收缩过快．放松的时间太短，局部代谢产物乳酸增多，肌肉的收缩与放松难以协调，从而引起小腿肌肉痉挛。疲劳、睡眠、休息不足或休息过多导致局部酸性代谢产物堆积，均可引起肌肉痉挛。如走路或运动时间过长，使下肢过度疲劳或休息睡眠不足，都可使乳酸堆积；睡眠休息过多过长，血液循环减慢，使二氧化碳堆积等。

③出汗过多。运动时间长．运动量大，出汗多，又没有及时补充盐分．体内液体和电解质大量丢失．代谢废物堆积．肌肉局部的血液循环不好，也容易发生痉挛。

④疲劳过度。当长途旅行、山、登高时，小腿肌肉最容易发生疲劳。因为每一次登高．都是一只脚支持全身重量，这条腿的肌肉提起脚所需的力量将是人体重的六倍，当它疲劳到一定程度时，就会发生痉

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河道非法采砂的原因和解决措施

作者：陈琪

来源：《商情》2014年第35期

【摘要】

随着我国新型城镇化基础建设，用于道路、桥梁及房屋等建筑物的原材料需求量越来越大，因尔砂石（主要指水泥配料用砂岩，分为河砂、海砂等）作为建筑物的主要原材料日益紧俏，市场的供需失衡使得非法采砂可以获得暴利，而目前惩治非法采砂的刑事手段缺位或错位，违法获利与违法成本不对等，使得非法采砂行为屡见不鲜。分析了采砂过程中出现滥采乱挖等非法现象的主要成因，从而提出了通过行政司法市场规范等多个方面解决非法采砂问题 【关键词】

河道采砂；原因；解决措施 一、非法采砂行为屡见不鲜

随着我国新型城镇化基础建设，用于道路、桥梁及房屋等建筑物的原材料需求量越来越大，因尔砂石（主要指水泥配料用砂岩，分为河砂、海砂等）作为建筑物的主要原材料日益紧俏，市场的供需失衡使得非法采砂可以获得暴利，而目前惩治非法采砂的刑事手段缺位或错位，违法获利与违法成本不对等，使得非法采砂行为屡见不鲜。 二、导致河道采砂滥采乱挖的主要原因

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河道非法采砂的原因和解决措施

作者：陈琪

来源：《商情》2014年第35期

【摘要】

随着我国新型城镇化基础建设，用于道路、桥梁及房屋等建筑物的原材料需求量越来越大，因尔砂石（主要指水泥配料用砂岩，分为河砂、海砂等）作为建筑物的主要原材料日益紧俏，市场的供需失衡使得非法采砂可以获得暴利，而目前惩治非法采砂的刑事手段缺位或错位，违法获利与违法成本不对等，使得非法采砂行为屡见不鲜。分析了采砂过程中出现滥采乱挖等非法现象的主要成因，从而提出了通过行政司法市场规范等多个方面解决非法采砂问题 【关键词】

河道采砂；原因；解决措施 一、非法采砂行为屡见不鲜

随着我国新型城镇化基础建设，用于道路、桥梁及房屋等建筑物的原材料需求量越来越大，因尔砂石（主要指水泥配料用砂岩，分为河砂、海砂等）作为建筑物的主要原材料日益紧俏，市场的供需失衡使得非法采砂可以获得暴利，而目前惩治非法采砂的刑事手段缺位或错位，违法获利与违法成本不对等，使得非法采砂行为屡见不鲜。 二、导致河道采砂滥采乱挖的主要原因

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河道非法采砂的原因和解决措施

作者：陈琪

来源：《商情》2014年第35期

【摘要】

随着我国新型城镇化基础建设，用于道路、桥梁及房屋等建筑物的原材料需求量越来越大，因尔砂石（主要指水泥配料用砂岩，分为河砂、海砂等）作为建筑物的主要原材料日益紧俏，市场的供需失衡使得非法采砂可以获得暴利，而目前惩治非法采砂的刑事手段缺位或错位，违法获利与违法成本不对等，使得非法采砂行为屡见不鲜。分析了采砂过程中出现滥采乱挖等非法现象的主要成因，从而提出了通过行政司法市场规范等多个方面解决非法采砂问题 【关键词】

河道采砂；原因；解决措施 一、非法采砂行为屡见不鲜

随着我国新型城镇化基础建设，用于道路、桥梁及房屋等建筑物的原材料需求量越来越大，因尔砂石（主要指水泥配料用砂岩，分为河砂、海砂等）作为建筑物的主要原材料日益紧俏，市场的供需失衡使得非法采砂可以获得暴利，而目前惩治非法采砂的刑事手段缺位或错位，违法获利与违法成本不对等，使得非法采砂行为屡见不鲜。 二、导致河道采砂滥采乱挖的主要原因

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河道非法采砂的原因和解决措施

作者：陈琪

来源：《商情》2014年第35期

【摘要】

随着我国新型城镇化基础建设，用于道路、桥梁及房屋等建筑物的原材料需求量越来越大，因尔砂石（主要指水泥配料用砂岩，分为河砂、海砂等）作为建筑物的主要原材料日益紧俏，市场的供需失衡使得非法采砂可以获得暴利，而目前惩治非法采砂的刑事手段缺位或错位，违法获利与违法成本不对等，使得非法采砂行为屡见不鲜。分析了采砂过程中出现滥采乱挖等非法现象的主要成因，从而提出了通过行政司法市场规范等多个方面解决非法采砂问题 【关键词】

河道采砂；原因；解决措施 一、非法采砂行为屡见不鲜

随着我国新型城镇化基础建设，用于道路、桥梁及房屋等建筑物的原材料需求量越来越大，因尔砂石（主要指水泥配料用砂岩，分为河砂、海砂等）作为建筑物的主要原材料日益紧俏，市场的供需失衡使得非法采砂可以获得暴利，而目前惩治非法采砂的刑事手段缺位或错位，违法获利与违法成本不对等，使得非法采砂行为屡见不鲜。 二、导致河道采砂滥采乱挖的主要原因