肺癌合并肺栓塞治疗

17例肺癌合并肺栓塞病例分析并文献复习

17例肺癌合并肺栓塞病例分析并文献复习

作者：张雅囡,张锦,李秀忠,周玮,杨霞 作者单位：宁夏医科大学附属医院呼吸内科，银川750004

【摘要】 ：为提高对肺癌合并肺栓塞疾病的认识，对我院2002年1月-2008年7月17例肺癌合并肺栓塞的病例进行临床分析。结果，17例肺癌中以肺栓塞为首发表现2例，肺癌与肺栓塞同时发现3例，确诊肺癌后出现症状并证实肺栓塞12例。其中3例手术后出现，6例化疗后出现，2例化疗联合吉非替尼口服后出现。认为肺栓塞有时可能是潜在肺癌的信号。其发生最重要的原因是血液高凝状态，而手术、化疗、放疗等干预措施增加了肺栓塞发生的风险。

【关键词】 恶性肿瘤,肺癌,肺栓塞

肺血栓栓塞症是严重威胁人类健康的疾病，其危险因素多，常见的有创伤、手术、慢性心肺疾病、妊娠、口服避孕药、恶性肿瘤等。恶性肿瘤是肺栓塞持续存在的一个高危因素，它使肺栓塞的发病率增加4倍[1]。经统计，我院从2002年起至今收治的肺栓塞患者中，恶性肿瘤合并肺栓塞65例，其中肺癌17例(26%)，所占比例最高。现将此17例肺癌合并肺栓塞病例进行临床分析，报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料

本组17

上海护理 2 1 7月第 1 0 3年 3卷第 4期

3 9

专科护理

肺癌合并肺栓塞患者溶栓抗凝的观察与护理黎金玲，胡敏，孙春燕，小沁蔡20 3 0 4 3) (同济大学附属上海市肺科医院，上海关键词：肺栓塞；抗凝，溶栓；护理

中图分类号：4 3 5 R 7 .

文献标识码： B

文章编号：0989 (0 3 0 - 3 -3 10—39 2 1 )40 90 0血酶时间 1 . 17~1 .、 72s国际标准化比值 (N 0 8 I R) .3~18血小板计数 19×1 L~ 8 0/。出院 . 1R; 0 0/ 4 0X1 L

肺动脉栓塞 ( u o a r r l m o s P是内 p l nr a ei bl m,E) m y t ae i源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合征…。恶性肿瘤是肺栓塞持续存在的一个高危因素，它使肺栓塞的发生率增加 4倍，中，癌合并肺栓塞的发生率最高。溶栓、其肺抗凝是治疗 P E的基本方法，主要并发症是出血，生发

前 1d心率 7, 5~15次/ i, P 10~10 6 0 m n B 0 4/ 5~8 5 m H, m g指末氧饱和度 9%~10; - 5 0%

肺栓塞习题

一、

单选题

1、 下列哪项最常合并肺栓塞（A ）

A 下肢深静脉血栓 B 肾盂肾炎 C 房间隔缺损 D 冠脉造影术后

2、 男，60岁，下肢水肿病史5年，右下肢水肿较剧，无高血压及糖尿病史，昨晚在看

电视时突发呼吸困难，活动后加重，不伴有咳嗽、咳痰，其可能的诊断为（B） A肺动脉血栓形成B 肺动脉血栓栓塞 C 肺动脉脂肪栓塞 D 肺血流量增加 3、 男患，46岁，高血压病史，突发剧烈胸痛，呈撕裂状，累及胸骨后及上腹部，伴大

汗，持续1小时不缓解，查体：血压200/110mmHg,心率90次/分，心（—）肺（-）心电图示左室高电压伴V5-V6 ST 段压低0.1MV,最可能诊断为（D） A 冠心病 心绞痛 B 急性心肌梗死 C 肺动脉栓塞 D 主动脉夹层、

4、 可以排除急性肺栓塞的指标是（A）

A D-二聚体小于500ug/L B PO2下降 C PCO2下降 D 肺动脉高压

5、 肺的血液供应有（C）

A 支气管动脉 B 肺动脉 C 二者均是 D 二者均不是。

二、 多选题

1、 肺栓塞常见的栓子有（A B C D）

A 血栓 B 羊水 C 脂肪 D 空气

2、 属于肺栓塞溶栓绝禁忌症的有（A B C ）

A有活

中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(2015)

中华医学会心血管病学分会肺血管病学组

急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病[1]，在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一[2]。PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。本指南相关推荐主要针对血栓性PE，非血栓性PE发病率低，临床证据很有限，暂不做相关

肺栓塞

1．下列有关静脉血栓栓塞症（VTE）的叙述哪项是不正确的

A． VTE包括肺血栓栓塞症（PTE）和深静脉血栓形成（DVT） B． DVT和PTE常同时并存 C． PTE患者很少发生肺梗死

D． 引起PTE的血栓多来源于下肢远端深静脉 E． 恶性肿瘤是VTE发生的一个重要危险因素 答案：D，易

2．下列叙述不正确的是

A． 肺动脉栓塞后，其支配的肺组织因血流受阻而发生坏死称为肺梗死 B． 引起PTE的血栓可以来源于上腔静脉系统，也可以来源于右心腔 C． 肺栓塞（PE）包括PTE，也包括空气栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞等 D． 对于大多数PTE患者而言，溶栓是最主要的治疗方法 E． 肺循环和呼吸功能障碍是PTE主要的临床和病理生理变化 答案：D；中等

3．有关PTE引起的病理改变，下列哪项是正确的

A． 肺梗死一般出现在栓塞发生的48h以后 B． PTE发生后，栓塞区域可以发生肺不张 C． 肺的梗死灶多发生在肺门旁

D． 多数情况下，梗死后的肺组织结构可以完全恢复正常

E． PTE发生后，栓塞部位通气/血流比值降低，可导致血氧分压下降 答案：B；较难

4．目前认为，下列哪项不属于VTE发生的危险因

A．骨折 B．肥胖 C．高龄 D．吸烟 E．

肺栓塞（课本+课件）

? PE=肺栓塞，PTE=肺血栓栓塞症 ? 流行病学

? 病理生理学基础

? 深静脉血栓+肺血栓栓塞→静脉血栓栓塞症

? 血栓形成基础-Virchow三要素：血液高凝状态、血管内膜损伤、血流缓慢 ? 对呼吸系统的影响（课件图要记住）

? 通气/血流（V /Q）比例失调、肺泡表面活性物质减少、反射性支气管痉挛→

低氧血症、喘息/肺部哮鸣

? 对循环系统的影响（课件图要记住）

? 右心压力增高，右心衰竭

? 左心：1、肺静脉回流减少；左室充盈下降体循环压减低2、右室充盈压升高，

室间隔左移。

? 冠脉供血不足。原因：1、右室室壁张力增加2、体循环低血压 ? 原发性危险因素（了解）

? 我国蛋白S缺乏最常见 ? 继发性危险因素（了解）

? 危险因素：（长期制动、卧床）严重外伤，外科手术，下肢骨折，关节置换术，

脊髓手术，恶性肿瘤，口服避孕药／妊娠

? 临床表现（临床表现多样，重者可以休克，轻者基本无症状）

? 呼吸困难及气促（最常见），胸痛-胸膜炎性胸痛（45.2%）/心绞痛样疼痛（30%）,

咳嗽（56.2%）,咯血，心悸，晕厥，烦躁不安、惊恐、濒死感 ? 肺梗死三联征仅见于约20%患者：呼吸困难、胸痛、咯血 ? 辅助检查（第三版课

肺癌的手术治疗

手术治疗是唯一有可能根治肺癌的治疗方式。大部分情况下，如果估计手术能够完整切除肺癌病灶且没有绝对禁忌症的，原则上尽可能进行手术治疗。对于刚刚确诊的肺癌患者而言，应当及时了解自己的情况是否适合肺癌的手术治疗、应该采用何种手术方式、以及术后的相关注意事项，为尽早治疗康复做准备。

肺癌手术的适应症

肺癌的外科治疗应根据病人的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向等共同决定。最适宜进行手术治疗的是I、II期的非小细胞肺癌和部分经过选择的III A期肺癌；影像学上已有明确纵隔淋巴结转移的病人，不宜马上进行手术切除。至于IIIB、IV期肺癌，手术不应列为主要的治疗手段。

对于病期适宜的患者，需要综合评价其全身状态，包括体质，营养状况，既往病史以及有无伴随其他系统性疾病等，特别是对肺功能进行评价。高龄并非手术的禁忌症，但70岁以上病人做全肺切除则要十分慎重。

肺癌的治疗，应“根据病人的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子物生学的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的生活质量。” 第

肺栓塞的临床表现与初步诊断

肺栓塞的临床表现与初步诊断北京协和医院 张抒扬

肺栓塞的临床表现与初步诊断

肺栓塞定义PE:内源性或外源性栓子堵塞肺 ：

动脉或其分支引起的肺循环障碍 的临床病理生理综合症， 的临床病理生理综合症，发生肺 出血或坏死者称肺梗死。 出血或坏死者称肺梗死。

肺栓塞的临床表现与初步诊断

肺栓塞的特点 发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心 发病率高， 病和高血压病 易漏诊及误诊，国内对 的警惕性不高， 易漏诊及误诊，国内对PE的警惕性不高 的警惕性不高， 正确诊断率低，漏诊率高达80%以上 正确诊断率低，漏诊率高达 以上 不经治疗死亡率高，达20-30%,死亡率 不经治疗死亡率高， , 占全死亡率原因的第三位， 占全死亡率原因的第三位，仅次于肿瘤 和心肌梗塞 诊断明确并经治疗者死亡率明显下降， 诊断明确并经治疗者死亡率明显下降， 可降至2-8% 可降至

肺栓塞的临床表现与初步诊断

肺栓塞的发病诱因 创伤骨折中 创伤骨折中15%患者发生 患者发生PE 患者发生 外科术后的深静脉血栓形成更重要，有 外科术后的深静脉血栓形成更重要， 50%以上发生 以上发生PE 以上发生 长期卧床或不活动(乘机、乘车) 长期卧床或不活动(乘机、乘车)

肺栓塞的临床表现与初步诊断

肺栓塞的临床表现与初步诊断北京协和医院 张抒扬

肺栓塞的临床表现与初步诊断

肺栓塞定义PE:内源性或外源性栓子堵塞肺 ：

动脉或其分支引起的肺循环障碍 的临床病理生理综合症， 的临床病理生理综合症，发生肺 出血或坏死者称肺梗死。 出血或坏死者称肺梗死。

肺栓塞的临床表现与初步诊断

肺栓塞的特点 发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心 发病率高， 病和高血压病 易漏诊及误诊，国内对 的警惕性不高， 易漏诊及误诊，国内对PE的警惕性不高 的警惕性不高， 正确诊断率低，漏诊率高达80%以上 正确诊断率低，漏诊率高达 以上 不经治疗死亡率高，达20-30%,死亡率 不经治疗死亡率高， , 占全死亡率原因的第三位， 占全死亡率原因的第三位，仅次于肿瘤 和心肌梗塞 诊断明确并经治疗者死亡率明显下降， 诊断明确并经治疗者死亡率明显下降， 可降至2-8% 可降至

肺栓塞的临床表现与初步诊断

肺栓塞的发病诱因 创伤骨折中 创伤骨折中15%患者发生 患者发生PE 患者发生 外科术后的深静脉血栓形成更重要，有 外科术后的深静脉血栓形成更重要， 50%以上发生 以上发生PE 以上发生 长期卧床或不活动(乘机、乘车) 长期卧床或不活动(乘机、乘车)

第五节 分 类 一、急性PE、慢性PE

急性PE是指血栓在一定范围内肺血管床的急剧堵塞，按其血栓大小及既往有无心脏病，其临床表现有多种形式，基本包括以下几种类型：①急性肺心病；②肺梗死；③“不能解释的呼吸困难”；④急性心源性休克；⑤猝死型。

慢性PE是指肺血管反复堵塞逐渐导致肺血管床减少，肺动脉高压，右心负荷过重、右心扩大、右心衰竭等慢性肺心病表现，部分重症患者可合并心包积液。

●区分急性与慢性对于治疗决策的制定有重要意义，但急性与慢性的尸检界定比较困难。一般临床上是指以发病时间短的为急性，发病时间长的为慢性；而从病理上是以新鲜的血栓为急性，陈旧机化的血栓为慢性。两种区分方法大多数情况下是一致的，但从前述的肺栓塞的病理机制可以看到，有可能一个没有任何临床表现的慢性非栓塞患者，可以因为一个较小的栓子再次阻塞而出现明显的症状，临床上表现为急性发病，溶栓治疗一般仅能将新发的栓子溶解，因此可能疗效不佳。也就是说，临床表现为急性发病的患者应细致区分是首次发病，还是慢性基础上的急性加重，这一点对于疗效判断和预后有重要意义。

二、大块PE、非大块PE、次大块PE

栓塞2个肺叶或以上者，或小于2个肺叶伴血