清创缝合术需要签手术同意书吗

对清创缝合手术同意书有需求的

清创缝合手术知情同意书

姓名：性别：□男□女年龄：岁身份证号码：

术前诊断：

患者因疾病，需行手术治疗。由于病情关系、个体差异及现有医学知识无法预见、防范和避免的意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症，手术可能出现下列并发症及不良后果：

1、可能发生麻醉意外危及生命；

2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外；

3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活力，无法保存需截指（趾）、以及术后可能发生皮肤坏死、伤口不愈；

4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。若为特殊性感染，则会导致截肢甚至危及生命；

5、所有伤口愈合后均留有疤痕、瘢痕体质者更为严重；

6、由于异物深而散在，手术探查困难，不易发现异物存留，不能完全取尽；

7、若有肌腱、神经损伤，以及累及关节面的骨髓损伤，术后可能出现功能障碍，需再次手术；

8、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等；

9、术中、术后出血、血肿，伤口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化；

10、损伤周围组织、神经等；

11、其他不可预知的风险。

一旦发生所示情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能产生不良后果。

以上情

武冈市人民医院骨外一科

武冈市人民医院 手术知情同意书

科室：门诊 床位： 姓名：殷翠云 年龄：43岁 住院号： 术前诊断：左手食指软组织裂伤 麻醉方法：局麻

拟行手术名称：左手食指软组织裂伤清创缝合术 手术中、术后可能发生的情况及注意事项：

1、麻醉意外

2、损伤周围血管神经、术中大出血 3、术中据探查所见情况调整手术方案

4、术中大量出血，伤口皮瓣血供不佳致缺血坏死需多次手术

5、术后伤口感染，皮肤软组织坏死，关节感染致脓性关节炎，关节活动受限 6、术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 7、其它难以预料的意外发生

如果发生上述意外情况和并发症，医生将按有关诊治常规积极救治病人，但不能保证病人在术中和术后不发生上述意外情况和并发症。患方经医生告知，已经充分了解上述情况，同意手术并承担手术风险。

患者签名： 患者身份证： 日期：2016-02-5

如果患者为未成年人、或丧失意识或思维障碍，由监护人或亲属代签手术同意书。如直系亲属需要对患者本人隐瞒病情，由家属提出申请签署手术同意书，并承担有关的法律责任。

家属/监护人签名： 身份证号码：

骨科手术同意书
一、关节置换手术同意书
1.麻醉意外
2损伤周围血管神经、术中大出血
3术后感染 、皮瓣坏死
4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合
5术后假体松动、断裂、脱落、外露
6术后关节不稳定，脱位
7术后关节功能障，关节僵硬
8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克
9脂肪栓塞
10异位骨化
11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变
12假体置入困难，改变手术方式
13假体翻修
14其它难以预料的意外发生
二、关节置换术手术术前知情同意书：
1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。
2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。
3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。
4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。
5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。
6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。
7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应（低血压休克）、胃肠道反应，甚至可能

***医院

*** HOSPITAL

手术知情同意书

姓名：*** 住院号：***

姓名：*** 性别：女年龄：40岁住院号：***

尊敬的患者：

您好！

根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。

疾病介绍和治疗建议

【术前诊断】

【拟行手术指征及禁忌症】

□为方便化疗或造血干细胞移植期间的治疗，需要为患者进行深静脉置管。

1) 减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦；2) 避免化疗药物外渗引起的并发症；

3) 深静脉导管实施化疗和干细胞输注安全有效，保护外周静脉。

□深静脉置管术主要是为了解决外周静脉穿刺不能满足治疗需要的问题以及用于部分动静脉条件不佳的免疫净化患者。

□深静脉置管是为血液净化治疗建立血管通路，是保证血液净化治疗顺利和充分进行的关键。□其它。无手术禁忌症。

【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：

1.PICC——手术风险小，带管时间较长，需专门人员操作，可能置管误入

骨科手术同意书

关节相关

一、关节置换手术同意书 1.麻醉意外

2损伤周围血管神经、术中大出血 3术后感染 、皮瓣坏死

4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合 5术后假体松动、断裂、脱落、外露 6术后关节不稳定，脱位 7术后关节功能障，关节僵硬

8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克 9脂肪栓塞 10异位骨化

11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12假体置入困难，改变手术方式 13假体翻修

14其它难以预料的意外发生

二、关节置换术手术术前知情同意书：

1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。

2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。 3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。

4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。

5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。

6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。

7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反

武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院

手 术 同 意 书

病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：

因患：慢性鼻窦炎（III型3期）病，需作：鼻内窥镜下双侧鼻窦功能开放术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2：术中术后大出血危及生命

3：眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等

4：颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎 5：术后感染

6：术后症状改善不理想或术后复发 7：术中因各种原因终止手术

病人意见并签字：

病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系：

军医： 年 月 日

+鼻息肉摘除术

武 警 四 川 总 队 乐

患者 因病住 病区 床，术前诊断（拟诊）为 建议（拟）施或手术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明：

以上情况已明知，同意手术治疗。

患者本人签名：

或代理人签名：

或单位负责人签名： 职务： 工作单位：

年 月 日

泰安骨科医院科室

手术知情同意书

住院号

丽尚整形美容门诊部手术知情同意书

——上睑下垂矫正术

根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下：

一 禁忌证

严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。

二 医疗风险

（一）一般风险：

1 医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。

2 受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。

3 术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

4 术后肿胀时间常较长(轻者1-6个月，重者一年以上)。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

（二）特殊风险：

1、手术目的只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态，使角膜

承德市第六医院 拔牙手术知情同意书

患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议：

医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行拔牙治疗。

治疗目的及预期效果： 手术潜在风险和对策：

医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

① 牙折断；②牙槽骨折断；③上颌结节折断；④邻牙或对合牙折断或损伤； ⑤下颌骨折断；⑥颞下颌关节脱位；⑦牙根进入上颌窦；⑧出血；

⑨牙龈损伤；⑩下唇损伤；11下颌管损伤；12颏神经损伤；13舌神经损伤； 14舌及口底损伤；15上颌窦底穿孔；16拔牙术后疼痛；17拔牙术后感染； 18干槽症；19颞下颌关节炎；20张口受限；21皮下气

郑州大学第五附属医院 白内障人工晶状体手术知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 病历号： 医生已告知我的 眼患有 白内障，需要在 麻醉下进行 手术。 白内障即为晶状体混浊。白内障手术是将混浊的晶状体摘除，同时植入人工晶状体作为晶状体的替代品。人工晶状体根据制作材料的不同分为两种：1.硬性人工晶状体的制作材料是聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），价格便宜，但植入时的手术切口较大；2、软性人工晶状体（可折叠人工晶状体），其制作材料有丙烯酸酯和硅胶，植入时切口小，不需缝合，术后视力恢复快。 手术潜在风险和对策： 1. 2. 3. 4. 5. 6. 可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血，手术可能因此终止或改期； 术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病； 少数患者术中、术后可能出血，经治疗大多能恢复，但极少数可致视力永久丧失； 存在感染可能，大部分经治疗后好转，极少数可能永久性丧失视力，或需行眼球摘除术； 拟定的手术方式根据术中情况可能需要调整。1%左右的患者一期不能植入人工晶状体；