医疗机构年度考核自评表

一、 基本情况

二、 项目实施情况

（ 一） 老年友善文化

（ 二） 老年友善管理

（ 三） 老年友善服务

（ 四） 老年友善环境

参照老年友善医疗机构创建标准， 客观描述项目 指标完成情况以及具体做法。

三、 经验亮点

创建过程中取得的好的做法与 经验， 最好附有详细案例提供分享。

四、 问题与建议

创建工作中存在哪些具体困难、 问题， 对今后工作的改进建议。

五、 项目成果(附件)

项目 所取得的各项成果， 包括： 技术创新、 学科人才、 能力水平提升及科研成果等； 如项目 实施中已发表的论文、 科普文章；特色活动、 典型事例、 活动照片； 人员 培训、 培养情况； 获得奖项等。

年医保定点零售药店年度考核自评表单位名称： 考核项目 考核内容 分值 地址 评分标准无医保负责人不得分，无专职或不落实医保管理 人员扣3分。无管理职能扣4分，职能不健全扣3分 。药品进销存、药品价格管理、药品价格公布、 处方核对、药师责任、财务管理、医保考核管理 、定期总结分析、信息反馈等制度少1项扣2分。 无医保管理配套规章及履行协议具体措施扣4分， 规章和措施不健全扣3分。每季度考核、总结分析 不少于1次，每少一次扣2分。违规不及时处理扣2 分，不纠正的不得分。 有效投诉1次扣2分，重大投诉查实1次不得分，2 次及以上每1次倒扣4分，不及时处理投诉1次2分 。宣传栏和投诉箱少1项扣2分，宣传栏未根据医 保政策进行更新扣1分。公示、三承诺及药师证不 悬挂不得分，位置不醒目有1项次扣1分。从业人 员无证或未挂牌上岗有1人次扣1分。24小时服务 要求少一项扣1分，无24小时配药服务扣1分。 未制定详实的医保政策培训计划扣2分，培训不落 实扣1分。医保政策不熟悉扣2分，医保政策考核 有1人不合格扣0.5分，违规宣传解答医保政策被 投诉1例倒扣4分。工作不配合或不及时提供所需 资料1次扣2分，不及时报送结算资料或装订不符 合要求扣1分。处方和票据不

年医保定点零售药店年度考核自评表单位名称： 考核项目 考核内容 分值 地址 评分标准无医保负责人不得分，无专职或不落实医保管理 人员扣3分。无管理职能扣4分，职能不健全扣3分 。药品进销存、药品价格管理、药品价格公布、 处方核对、药师责任、财务管理、医保考核管理 、定期总结分析、信息反馈等制度少1项扣2分。 无医保管理配套规章及履行协议具体措施扣4分， 规章和措施不健全扣3分。每季度考核、总结分析 不少于1次，每少一次扣2分。违规不及时处理扣2 分，不纠正的不得分。 有效投诉1次扣2分，重大投诉查实1次不得分，2 次及以上每1次倒扣4分，不及时处理投诉1次2分 。宣传栏和投诉箱少1项扣2分，宣传栏未根据医 保政策进行更新扣1分。公示、三承诺及药师证不 悬挂不得分，位置不醒目有1项次扣1分。从业人 员无证或未挂牌上岗有1人次扣1分。24小时服务 要求少一项扣1分，无24小时配药服务扣1分。 未制定详实的医保政策培训计划扣2分，培训不落 实扣1分。医保政策不熟悉扣2分，医保政策考核 有1人不合格扣0.5分，违规宣传解答医保政策被 投诉1例倒扣4分。工作不配合或不及时提供所需 资料1次扣2分，不及时报送结算资料或装订不符 合要求扣1分。处方和票据不

医疗机构医疗收支明细表

医疗机构医疗收支明细表编制单位： 项 目 医疗收入 门诊收入 挂号收入 诊察收入 检查收入 治疗收入 手术收入 化验收入 其他收入 住院收入 床位收入 诊察收入 检查收入 治疗收入 手术收入 化验收入 护理收入 其他收入 医疗支出 人员支出 其中：基本工资 津贴 奖金 社会保障缴费 公用支出 其中：维修费 专用材料购置费 卫生材料 其他材料 专用设备购置费 交通工具购置费行次

总计

卫生合计

城市医院

县医院

社区卫生机构

农村卫生院

中医合计

金额单位： 编制日期： 中医城市医院 中医县医院

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

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医疗机构医疗收支明细表

医疗机构医疗收支明细表编制单位： 项 目 医疗收入 门诊收入 挂号收入 诊察收入 检查收入 治疗收入 手术收入 化验收入 其他收入 住院收入 床位收入 诊察收入 检查收入 治疗收入 手术收入 化验收入 护理收入 其他收入 医疗支出 人员支出 其中：基本工资 津贴 奖金 社会保障缴费 公用支出 其中：维修费 专用材料购置费 卫生材料 其他材料 专用设备购置费 交通工具购置费行次

总计

卫生合计

城市医院

县医院

社区卫生机构

农村卫生院

中医合计

金额单位： 编制日期： 中医城市医院 中医县医院

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

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2015年度工作总结

一年来，我诊所在上级主管部门的领导下，认真做到依法执业，为群众提供优良的医疗服务，现将诊所年度工作总结如下：

一、 我诊所《医疗机构执业许可证》核准的执业科目是内科，在开

展诊疗活动中，能够严格按照核准的诊疗科目执业，没有超范围行医，没有违法开展静脉用药。

二、 诊所现有执业医师3人，执业护士1人，已经办理执业注册手

续，取得相应的执业证书。

三、 诊所各项管理规章制度完善，并按要求上墙公布，制定有医师

和护士岗位职责，制定有诊疗护理技术规范。

四、 热情周到为病人服务，关心病人疾苦，耐心细致询问病情，认

真进行检查诊断和治疗，全年诊疗患者1500人次，没有发生医疗差错和医疗事故。

五、 能够按照规定使用医疗文书，配备有门诊日志、处方、门诊病

历，转诊登记本，传染病登记本，消毒登记本，一次性使用医疗器械毁形器登记本和收费票据等，对就诊病人进行登记，书写门诊病历，用药开具处方。

六、 加强自身药品采购和保管工作，使用的药品全部从具有药品经

营资质的企业购进，购进药品有票据，不向非法企业和个人购买药品，不使用假冒伪劣药品和过期变质药品，确保临床医疗用药安全。

七、 诊所集中定期定点处理医疗废物垃圾，有医疗废物处理登记

本，对医疗废物处理情

医疗机构校验申请表

机构代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

备注：同时提交（1）医疗机构执业许可证（正、副）本；

（2）法人、负责人身份证、从业人员执业证复印件。

医疗机构校验申请表

医疗机构校验申请表

医疗机构校验申请表

附件五：

2006年度医疗机构校验名单

一、市级医疗机构及延伸机构

绍兴市人民医院 绍兴市第六人民医院 绍兴市人民医院鉴湖分院 绍兴市第七人民医院

市人民医院鉴湖分院城南诊所 市医鉴湖分院快阁苑社区卫生服务站绍市医鉴湖分院托普医务室 绍兴一中袍江分校医务室 绍兴市妇保院 绍兴市中医院 绍兴市中医院鲁迅路门诊部 绍兴市疾病预防控制中心门诊部

二、马山辖区医疗机构

绍兴市马山人民医院 马山镇豆姜社区卫生服务站 马山镇东方都市社区卫生服务站 马山镇海塘社区卫生服务站 马山镇美安居社区卫生服务站 马山镇车家弄社区卫生服务站 马

医疗机构校验申请表

机构代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

备注：同时提交（1）医疗机构执业许可证（正、副）本；

（2）法人、负责人身份证、从业人员执业证复印件。

医疗机构校验申请表

医疗机构校验申请表

医疗机构校验申请表

附件五：

2006年度医疗机构校验名单

一、市级医疗机构及延伸机构

绍兴市人民医院 绍兴市第六人民医院 绍兴市人民医院鉴湖分院 绍兴市第七人民医院

市人民医院鉴湖分院城南诊所 市医鉴湖分院快阁苑社区卫生服务站绍市医鉴湖分院托普医务室 绍兴一中袍江分校医务室 绍兴市妇保院 绍兴市中医院 绍兴市中医院鲁迅路门诊部 绍兴市疾病预防控制中心门诊部

二、马山辖区医疗机构

绍兴市马山人民医院 马山镇豆姜社区卫生服务站 马山镇东方都市社区卫生服务站 马山镇海塘社区卫生服务站 马山镇美安居社区卫生服务站 马山镇车家弄社区卫生服务站 马

歇马卫生院传染病疫情报告督导检查用表

单位名称： 卫生院/分院/村卫生室 科

检查内容 检查项目 满分 评分原则 得分 1.院内传染病报告管理（50分） 1.1 门诊日志项目：就诊日期□、姓名□、性别□、年龄□、职业□、门诊日志、出入院登记薄项目设臵规范、填写正规。现住址□、病名（诊断）□、发病日期□、初诊和复诊□；出入院登记10分 查看登记情况，每错填、漏填一项扣0.5分，直至薄项目：姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、入院日期□、扣完。 入院诊断□、出院日期□、出院诊断□、转归情况□ 1.2 检验部门登记项目：送检科室□、病人姓名□、检验结果□、检验日期□；与传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈记录或医生签字为准）：①无 ② 有 1.3 影像部门登记项目：开单科室□、病人姓名□、检查结果□、检查日期□；与传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈记录或医生签字为准）：①无 ② 有 10分 ①登记规范：4分；缺一项扣0.5分；②对异常结果按照要求进行反馈：6分。 ①登记规范：4分，缺一项扣0.5分；；②对异常结果按照要求进行反馈：6分 10分 查阅本年度

医疗机构分类登记审批表

编号： 一、医疗机构名称 二、执业许可证登记号 三、医疗机构地址 四、法定代表人（主要负责人） 五、床位数 六、服务对象 七、设置单位（注①） 八、申明性质 社会□ 内部□ 内部+社会□ 营利性□ 非营利性（非政府办）□非营利性（政府办）□ 九、开展业务范围（按执业许可证审批科室填写）： 十、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注②）

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十一、收支结余的使用去向或盈余分配方式 十二、其他需要说明的情况 十三、申请单位签章： 单位法定代表人或主要负责人（签名及印章） 医疗机构印章： 日期： 十四、医疗机构设置单位及主管部门意见： 负责人签名： 单位印章： 日期： 十五、备注 注：1、设置单位指政府机关、事业单位企业、社会团体和其他社会组织及个人。

2、投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、