介入室质量考核标准

介入室岗位职责、制度流程及预案

一、科主任及介入手术主刀医师工作职责

1.根据本科工作情况和人员情况进行科学分工，协调配合，完成介入放射诊断与治疗的工作，确保介入诊疗的质量和安全。

2.规范医疗行为，督促本科室人员认真执行各级职责及技术操作常规，严防差错事故。

3.组织查房、疑难、危重、死亡病例的讨论，组织协调本科室的抢救组织和参加介入手术的术前讨论，对手术准备和手术方案提出指导性意见。

4.术前讨论

（1）对重大、重危、疑难、易发生并发症、致残、预后不良及新开展手术均应进行术前讨论。

（2）讨论会由科主任或主刀医师主持，经治医师、手术医师、护理及有关人员参加，助手做好详细记录并归录入病史。

（3）重点讨论：1、术前诊断及诊断依据；2、手术指征；3、术前准备及病员对手术耐受力的评估；4、麻醉选择；5、术式选择及术中注意事项，术中可能出现的困难和危险估计及预防对策；6、术后可能发生的问题，并发症及预防处理； 7、术后观察及护理要求；8、手术人员组成及分工。

（4）术前讨论主要内容、诊断、手术及治疗方案、危险性及可能出现的问题等，应向病员及单位谈清楚。

5.参加并指导介入手术工作，参加并指导术后观察随访。

6.协调本科与协作病房、麻醉科、急诊科等

临床介入治疗质量控制标准

为了规范临床介入治疗工作，保证医疗质量与医疗安全，保障人

民群众身体健康和生命安全，结合我省实际情况，制定临床介入诊疗质量控制基本标准。 一、基本要求

（一）开展临床介入诊疗项目的医疗机构应当具备下列条件： 1、独立的临床介入治疗医师、护士办公室，诊疗室，介入手术治疗室；医疗机构要有重症监护室；开展心血管病介入治疗的医疗机构有胸外科；

2、有符合放射防护条件的心导管室；临床介入治疗手术间面积最低标准为50m2，并配备手术控制室、医生办公室、器材储备间、手术准备间、料理间等。

3、临床介入治疗室要求配备有心血管造影机、具有记录功能的心电及压力监测设备、除颤器、高压注射器、供氧设备、各种介入治疗的常用药品及急救药品箱；符合放射防护条件，机房内不应有非相关家具及器物，机房X线防护应大于0.5毫铅当量，控制室面积应能满足日常工作及机器维护要求，周边防护应大于1毫铅当量。

医疗机构拟开展冠心病介入治疗除满足上述条件外，还应当配备800mA，120KV以上并具有电动操作功能、影像质量和放射防护条件良好（最好数字化）的心血管造影机；医疗机构拟开展心内电生理检查和心律失常介入治疗除满足上述条件外，还应当配备八导联或以上

的多导生理仪。

血液净化室质量考核标准（100分）

严格执行各项规章与核心制度①;落实查对制度：透析前核对姓名、治疗方式、治疗时间、脱水量、肝素使用情况②; 检查用物质量③ 输血严格执行双人核对与签名①;落实三查八对制度②;按要求记录和签名③

安全 管理 22 分

执行各项治疗护理时严格落实查对制度①;观察及时②;签名及时③;记录及时④ 根据患者需要采取安全防护措施(床档

、约束带等)①;协助患者取放用物、搀扶患者等防止跌倒②;饮水温度适宜预 防烫伤③ 及时关闭水、电、门、窗 危重患者透析转运有护理人员陪同①;与病房交接并记录② 规章制度健全①;有职责②;工作流程③;护理常规④;及应急(公共、专科)预案⑤;提问一名护士掌握情况⑥ 严格执行手卫生①;做好个人防护措施② 抢救车规范管理①;急救药品、物品处于良好的应急状态②;专人管理、每日清点并记录③

消毒 隔离 22 分

按要求做好各室、各区清洁及消毒工作并记录①;每月做细菌检测并记录② 护理人员规范执行手卫生①;进入治疗室、透析区需着装(帽、上下衣、鞋)②;进入治疗室及操作时戴口罩③ 穿刺用物做到一人一针一带一包①;完成每一项(每个患者)治疗和护理后及时洗手或手消毒② 物品、仪器专区专用保持清洁①;血压计袖带每月清洗一次

____月份血液透析医疗质量管理考核（100 分）

被检科室：科主任签字： __________督导日期： _______________督导人员签字： ____________得分： _____________

考核考核标准考核方法分值扣分标准扣分及存在问题整改措施整改效果项目追踪评价一、科按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置 1.现场查看透析室布10考核要点每项

室基血液透析室建设符合标准要求，管理规范局. 房屋、设施. 设不达标扣 1 分

本设1．分区布局备扣完为止

置（ 1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区 2.现场查看设施配

分清洁区和污染区。置. 抢救设备 .信息

（ 2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗化设备

区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区 3.查看问题反馈改进

和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设情况

置复用间。

2．房屋、设施

（ 1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）

组成，使用面积不少于3． 2 平方米；血液透析单元间距能满足

医疗救治及医院感染控制的需要；

（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透

一、护理安全管理质量考核标准

项目 质 量 标 准 分 值 考 核 方 法 扣 分 原 因 ⑴高危病人无评估记录 1、正确评估病人安全的危险因素，采取有效防护措施 查看病房存在压疮或跌倒危险的病人，有无危险评估记录，是否使用警示标识并予安全指导。 ⑵预防压疮护理措施无落实 ⑶预防坠床、跌倒护理措施无落实，无使用警示标识 ⑷昏迷病人使用热水袋不规范 ⑸发生压疮、坠床或烫伤 ⑴提问护士输血操作流程回答不完整 ⑵查对程序不完整，备血无2人核对，输血前无2人核对 ⑶使用后空血袋未用黄色袋装24小时内送血库 ⑴护士回答查对制度内容不完整 ⑵给药单（包括口服药、注射治疗单）无核对签字1处 ⑶医嘱班班核对未执行1处 ⑷护士签字潦草1处 ⑸护士长未参与核对医嘱1次 ⑴危重大手术后病人无床边交接班 ⑴特殊治疗无交班 提问1名护士对危重病人病情、治疗、皮肤、⑶当班护士不了解上一班病人病引流量、出入量掌握情况情，皮肤及治疗情况 ⑷无交班记录本 及交接班制度的内容。 ⑸护士不了解交接班制度内容 1、病房安全紧急预案，健全可行 2、病区安全警示标识醒目清晰，定期进行多渠道的安全知识宣传 查看安全预案是否健全可行。提问1名护士是否掌握 查看病区安全

血液净化室质量考核标准（100分）

严格执行各项规章与核心制度①;落实查对制度：透析前核对姓名、治疗方式、治疗时间、脱水量、肝素使用情况②; 检查用物质量③ 输血严格执行双人核对与签名①;落实三查八对制度②;按要求记录和签名③

安全 管理 22 分

执行各项治疗护理时严格落实查对制度①;观察及时②;签名及时③;记录及时④ 根据患者需要采取安全防护措施(床档

、约束带等)①;协助患者取放用物、搀扶患者等防止跌倒②;饮水温度适宜预 防烫伤③ 及时关闭水、电、门、窗 危重患者透析转运有护理人员陪同①;与病房交接并记录② 规章制度健全①;有职责②;工作流程③;护理常规④;及应急(公共、专科)预案⑤;提问一名护士掌握情况⑥ 严格执行手卫生①;做好个人防护措施② 抢救车规范管理①;急救药品、物品处于良好的应急状态②;专人管理、每日清点并记录③

消毒 隔离 22 分

按要求做好各室、各区清洁及消毒工作并记录①;每月做细菌检测并记录② 护理人员规范执行手卫生①;进入治疗室、透析区需着装(帽、上下衣、鞋)②;进入治疗室及操作时戴口罩③ 穿刺用物做到一人一针一带一包①;完成每一项(每个患者)治疗和护理后及时洗手或手消毒② 物品、仪器专区专用保持清洁①;血压计袖带每月清洗一次

医疗质量与安全检查自查整改记录

附1：临床科室医疗质量安全管理目标考核标准（非手术科室100分手术科室120分）

.1

医疗质量与安全检查自查整改记录

.

医疗质量与安全检查自查整改记录

.3

医疗质量与安全检查自查整改记录

.4

医疗质量与安全检查自查整改记录

.5

医疗质量与安全检查自查整改记录

.6

医疗质量与安全检查自查整改记录

.7

医疗质量与安全检查自查整改记录

附2：麻醉科医疗质量安全管理目标考核标准

（总分 100分）

.8

医疗质量与安全检查自查整改记录

.9

医疗质量与安全检查自查整改记录

.10

医疗质量与安全检查自查整改记录

.11

医疗质量与安全检查自查整改记录

.12

医疗质量与安全检查自查整改记录

附3：医技科室医疗质量安全管理目标考核标准

（总分 100分）

.13

医疗质量与安全检查自查整改记录

.14

医疗质量与安全检查自查整改记录

.15

医疗质量与安全检查自查整改记录

.16

附4： 药剂科医疗质量安全管理目标考核标准

（总分 100分）

得

医疗质量与安全检查自查整改记录

.17

得

医疗质量与安全检查自查整改记录

.18

得

医疗质量与安全检查自查整改记录

.19

得

附5： 门诊医疗质量安全管理目标考核标准

（总分 100分）

得

医疗质量与安全检查自查整改记录

.20

得

医疗

____月份血液透析医疗质量管理考核（100 分）

被检科室：科主任签字： __________督导日期： _______________督导人员签字： ____________得分： _____________

考核考核标准考核方法分值扣分标准扣分及存在问题整改措施整改效果项目追踪评价一、科按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置 1.现场查看透析室布10考核要点每项

室基血液透析室建设符合标准要求，管理规范局. 房屋、设施. 设不达标扣 1 分

本设1．分区布局备扣完为止

置（ 1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区 2.现场查看设施配

分清洁区和污染区。置. 抢救设备 .信息

（ 2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗化设备

区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区 3.查看问题反馈改进

和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设情况

置复用间。

2．房屋、设施

（ 1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）

组成，使用面积不少于3． 2 平方米；血液透析单元间距能满足

医疗救治及医院感染控制的需要；

（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透

护理表格质量考核评分标准科室： 项目 日期： 考核内容楣栏正确无涂改 项目填写齐全准确、有页码 按要求填写40℃以上及35℃以下的项 目，表格内各项连线、各种表示方法 书写正确，线条清晰

标准分：100分 考核得分： 标准分 评分标准 扣分理由 3 3 4 3查5份，漏测1次扣0.2分， 缺一次扣0.2分

实得分

体 温 单 20分

高热采取降温措施后由提问变化的标 志 按常规或医嘱测量并记录，体温、脉 搏、呼吸无漏测(新入院、术后病 人，连续测量3天，每日3次，38.5℃ 以上或35℃以下，每4小时测量一 次，38.4℃-37.5℃每日测量3次，时 间安排在8-16-20,直至正常),正 常后改14:00-16:00之间测量一次。 按要求记录血压、大便、出入量、体 重等项目，无错漏 严格执行医嘱，有执业资格的护士签 名，执行时间准确到分钟 医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果 正确，无漏填写 输液卡填写符合要求，有日期、时间 及签名 签名字迹工整，执行时间无涂改

5

2 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 3 5 2抽查5份，一项不符合要求 0.2分 抽查5份，一项不符合要求 0.2分 抽查5份，缺一项扣0.2分， 一项不符合要求扣0.

医院感染管理质量考核评价标准

普通病房

考评内容 1．科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。 2．感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中；特殊感染病人单间隔离，对感染病人产生的引流液、体液等消毒后排放，每日对物体表面和地面进行消毒。 3．严格基础操作 ? 不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作。 ? 无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。 ? 胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。 ? 病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，遇有血液、体液污染等情况，应及时更换。 ? 病人出院、转科或死亡后，床单位应进行终末消毒处理。 ? 不在病区内清点污染被服。 ? 病室应定时通风换气，必要时进行空分值 考评办法 查看科室相关记录，现场查看人员操作。 评分方法 每项不合格扣1分。 得分 查看科室相关记录，现场查看人员操作。 每项不合格扣1分。 查看科室相关记录，现场查看人员操作。 每项不合格扣1分。 气消毒。 ? 每日用清水或清洁剂擦拭各类物体表面和地面