鼾症个案护理查房

消化道出血病人护理查房消化科 十病区 罗梦原

病情摘要患者王桂萍、女、78岁。患者因“黑便半天”于 2015年09月08 日门诊拟“消化道出血”收住入院，入院时患者神志清，贫血貌， 轮椅推入病房。测T:36.50C P:72次/分 R:19次/分 血压130/80mmhg。 入院后遵医嘱予以抗感染、保护胃黏膜、止血等对症支持治疗。做 好患者入院宣教，安全宣教及入院处置，指导患者禁食禁水，绝对 卧床休息，床上大小便，保持患者情绪稳定。患者跌倒/坠床评分为 5分，予“防跌倒、防坠床”警示标志，指导患者家属24小时陪护， 患者及家属表示理解和配合。继续观察患者生命体征变化及消化道 出血情况。

病情摘要

患者于03-06 12:30在全麻下行“扁桃体切除及腺样体切 除术 ”于14:00 返回病室。回室时神志清，口腔无血性 分泌物吐出。予Ⅰ级护理、禁食6小时后改冷流质、吸氧、 心电监护6小时后自停，予以抗感染、止血治疗。

一般资料五区: 4床 住院号：201580757 姓名:陈松群 性别:男 年龄: 6岁 职业:/ 民族: 汉族 籍贯:江苏淮安 婚姻: 未婚 文化程度:/ 联系地址: 淮安市涟水县前进镇 电话：15952394537 资料收集时间:2015

个案护理查房心内科 毛雪娟 心内科 毛雪娟 2013.12.12 2013.12.12

本次查房目的 1.了解与本病案有关的心血管疾病相关知 识 2.了解患者的病情及各项治疗、护理措施 的落实情况，针对护理问题及时处理，以 提示在以后的工作中注意此类问题，不断 提高护理质量及护士自身的素质。

心力衰竭(简称心衰)是指各种心脏疾病 导致心功能丌全的一种临床绤吅征，绝大 多数情冴下是指心肌收缩力下降使心排血 量丌能满足机体代谢的需要，器官、组织 血液灌注丌足，同时出现肺循环呾(或) 体循环瘀血的表现

诱因 感染：呼吸道感染最常见； 心律失常：尤其是各类快速心律失常，如 心房颤动； 生理或心理压力过大：劳累过度、情绡激 动等； 妊娠不分娩； 血容量增加或锐减：如输液过快过多，严 重脱水等； 其他：治疗丌当、吅幵甲亢或贫血。

心力衰竭的类型 按部位分型 (1 )左心衰：指左心室代偿功能丌全 而収生的心力衰竭，临床上较为常见，以 肺循环淤血为特征。 ( 2)右心衰：单纯的右心衰竭主要见 于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以 体循环淤血为主要表现； (3 )全心衰：左心衰竭后肺动脉压力 增高，使右心负荷加重，长时间后

武钢总医院ICU

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确诊相关知识链接 治疗 护理

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患者,刘松 青女,76岁

病PE:神志清楚，吐词清 晰,D左=D右=2mm,对光反应 灵敏,咳嗽,双肺呼吸音粗, 双手指麻木,左下肢肌力 Ⅴˉ级,右上肢浅感觉减退, 腱反射肌张力正常。既往 有高血压病史。

史 要

因“左下肢乏力 两天” 于6/1 5:50Pm收入神 经内科

摘

生命体征 T 36℃ P 72次/分 R 16次/分, BP 110/70㎜ Hg

辅助检查颅部CT提示： 右基底节及双侧顶叶多发 性腔梗。因此考虑脑梗塞 可能性大。

入院诊断 脑梗塞 高血压3级 上呼吸道感染

8/1 11Am新斯地明0.51mg肌注，20 分钟后症状改 善

患者逐渐肌无力加重，表现为双眼睑 完全不能睁开，双眼外肌麻痹，眼球活动 慢，双上肢Ⅱ~Ⅲ级肌力，双下肢Ⅳ级， 近端重于远端，新斯的明试验(+), 生化检查K:3.42mmol/L↓。

虽然患者有突发的局限性神经功能缺损症状，但是肌

无力不能用血管神经病变来解释，因此，用脑梗塞来解释该患者的病情，好像解释不通。

9/1 2Pm院外会诊患者每年冬季均咳嗽，近两月再发，5 天前四肢无力，继眼睁不开，眼球固定， 病情进行性加重，上肢近端肌力Ⅱ级，远 端Ⅲ级，下肢肌力Ⅱ级

神经外科个案护理查房--------脑出血 -----------左娜

概述 脑出血(ICH)是指非损伤性原发性脑实质出血。病死率 高，致残率高。常发生于50-70岁中老年，男性多于女性， 冬春季易发。近年脑出血发病有年轻化趋势，但好发年龄 任在50岁以上。

发病机制 脑出血的发病主要是在原发性高血压和脑 血管病变的基础上，用力和情绪改变以及 外加因素使血压进一步骤升所致。

病因 高血压并发细小动脉硬化 颅内肿瘤 脑动脉畸形 其他：脑动脉炎，血液病，脑底异常血管 网症等

分型壳核出血：最常见，占脑出血50%-60% 丘脑出血：占脑出血20% 脑干出血：占脑出血10% 小脑出血：约占脑出血10% 脑叶出血：又称皮质下白质出血，约占脑出血5%-10%,出 血部位以顶叶多见。 脑室出血：约占脑出血3%-5%

临床表现(1)起病：大多发生在白天，在活动和情绪激动时 突然起病，常无先兆，少数有头昏，头痛，肢体 麻木和口齿不清等前驱症状。 (2)全脑表现：突然头部剧烈疼痛，常伴呕吐，重 者呕吐咖啡色胃内容物。血压明显升高，呼吸深 沉带有鼾声，重者呈潮式呼吸或不规则呼吸。脉 搏缓慢而有力，颜面潮红或苍白，全身大汗淋漓，

七病区护理查房

时间：2014-06-22 地点：护士站

参加人员：刘巧凤、孙梅、于小萍、丁昕、蒋倩霞、丁双霜、孙存桂、徐小芳、钱丽丽、周晨、张小翠、高巧明、周红芳

刘巧凤：今天进行每月一次的护理查房，查房的对象是17床病人，此次查房的目的是了解责任护士对病人病情的掌握及护理措施的落实情况，患者及家属对健康宣教知识的掌握情况，下面请责任护士介绍下病情：

床号：17床 姓名：倪粉珍 年龄：76岁 性别：女 住院号： 中医诊断：胃癌病 西医诊断：贲门癌 辨证分型：肝胃阴虚 T：36.8 P：85次/分 R：19次/分 BP：110/75mmHg

现病史：患者一月前始无明显诱因下出现进食梗阻感，以进硬食为著，未予以重视。后病情渐加重，进食半流质亦有梗阻，伴呕吐，为胃内容物，一周前在外院行胃镜检查及病理提示(贲门胃底）腺癌。为求进一步治疗，于2014-06-14收住我科。入院后积极完善术前检查，于2014--6-16在全麻下行“根治性全胃切除+胆囊切除术”，术后予以进食、消炎、补液、止血等对症治疗。今术后第七 天，切口已无明显疼痛，胃肠引流管在位畅，切口敷料在位，无明显渗出，腹腔引流管在位，无明显液体引流出。肛门已排气，解少量大便，尿

腰椎间盘突出症的护理查房

一、定义

突出症是腰椎间盘发生退行性病变以后，因某种原因（损伤、过劳等致纤

维环部分或全部破裂，连同髓核一并向外膨出，压迫神经根、硬膜囊、马尾

神经）引起一系列腰痛伴下肢放射痛的征候群，称腰椎间盘突出症。

二、腰椎间盘突出症的诱发因素 1. 年龄因素，腰椎间盘突出症的好发年龄在30-50岁，平均手术年龄在40

岁，因此退变可能是其重要因素。

2. 身高与性别，有人认为身材过高也会易发腰突症，而男性发病率是女性的

5倍。

3. 增加腹压，临床上有约1/3的病人在发病前有明确的增加腹压的因素，如

剧烈的咳嗽、喷嚏、屏气、用力排便等。

4. 不良体位，人在完成各种工作时，需要不断更换各种体位以缓解腰部应力，

如长期处于某一体位不变，即可导致局部的累积性损伤。

5. 职业因素，重体力劳动者发病率最高，白领劳动者最低。汽车驾驶员由于

长期处于颠簸和振动状态，椎间盘承受的压力大且反复变化，也易诱发椎间

盘突出。

6. 受寒受湿，寒冷或潮湿可引起小血管收缩、肌肉痉挛，使椎间盘的压力增

加，可能造成退变的椎间盘破裂。

三、汇报病史

患者女，47岁，居民，文盲文化，因“腰痛伴双下肢疼痛麻木4年，颈痛2

年”门诊拟“腰椎间盘突症”于2013-2-22-17：50 收入住院。

腰椎间盘突出症的护理查房

一、定义

突出症是腰椎间盘发生退行性病变以后，因某种原因（损伤、过劳等致纤

维环部分或全部破裂，连同髓核一并向外膨出，压迫神经根、硬膜囊、马尾

神经）引起一系列腰痛伴下肢放射痛的征候群，称腰椎间盘突出症。

二、腰椎间盘突出症的诱发因素 1. 年龄因素，腰椎间盘突出症的好发年龄在30-50岁，平均手术年龄在40

岁，因此退变可能是其重要因素。

2. 身高与性别，有人认为身材过高也会易发腰突症，而男性发病率是女性的

5倍。

3. 增加腹压，临床上有约1/3的病人在发病前有明确的增加腹压的因素，如

剧烈的咳嗽、喷嚏、屏气、用力排便等。

4. 不良体位，人在完成各种工作时，需要不断更换各种体位以缓解腰部应力，

如长期处于某一体位不变，即可导致局部的累积性损伤。

5. 职业因素，重体力劳动者发病率最高，白领劳动者最低。汽车驾驶员由于

长期处于颠簸和振动状态，椎间盘承受的压力大且反复变化，也易诱发椎间

盘突出。

6. 受寒受湿，寒冷或潮湿可引起小血管收缩、肌肉痉挛，使椎间盘的压力增

加，可能造成退变的椎间盘破裂。

三、汇报病史

患者女，47岁，居民，文盲文化，因“腰痛伴双下肢疼痛麻木4年，颈痛2

年”门诊拟“腰椎间盘突症”于2013-2-22-17：50 收入住院。

2013年护理查房与业务学习检查存在问题

各科室护理查房与业务共同存在的问题为格式，字体，间距书写不规范。护理查房内容过于简单，未能达到学习或解决问题的目的。护理查房相关知识，护理措施等未结合病人的护理问题提出具体护理措施，趋向于大篇幅的复制课本上的护理常规。多数科室护士长不重视，只安排一个人完成，且对整个查房内容不予修改及指导，在护理查房过程中基本上仅承担了“主持人”的角色，而没有在整个护理查房过程中起到引导或总结问题的作用。

业务学习未达到学习目的，介绍的内容过于简单。很多科室安排低年资护士讲课，低年资护士讲解不能达到向科室护理人员传达新知识，新技术的目的。 建议：

1、护士长需在护理查房开始之前讲明为什么选择这个病人---是本科室病重疑难病例，还是开展新技术，新业务的病人。

2、护理查房选择护理查房过程中所提到的护理措施，针对此病人存在的护理问题分析并提出具体措施。

3、护理查房开始时护士长要有解释选择此病人的原因，查房过程中要有引导，查房结束时要有总结并说明通过此次查房学习到的内容知识等。

护理查房模板

第一部分：患者基本资料 第二部分：护理诊断 第三部分：护理措施

第四部分：讨论---此患者目前存在的护理难点

L/O/G/O

疤痕子宫护理查房产科高玲

目录病例介绍 疤痕子宫相关知识 护理问题 护理措施 床边看看

总结

病例介绍3床，尹银霞，女，22岁，因停经39+周， 无腹痛，无阴道流血，无阴道流水，自觉胎动 正常，于10月4日入院待产。

入院查体：测T36.8℃.P80次/分.BP110 / 60mmHg。患者平素月经规则5 / 30天，2009 年曾剖宫产一女，个人无烟酒嗜好，无吸毒史， 无放射性物质接触式，无药物过敏史，无遗传 病史。

病例介绍产科检查：宫高373cm,腹围97cm,胎方位 L0A;胎心：140次/分，先露：头，浮，未衔接， 胎膜存，宫口未开。

实验室检查：红细胞3.43×1012/L,血红蛋白 浓度104g/L↓,凝血酶原时间10.5s.B超示：单胎头位，胎盘2+级

病例介绍于10月05日10:15在腰硬联合麻醉下行子 宫下段剖宫产术，手术顺利，术中出血280ml, 术后子宫收缩欠佳，予缩宫素10单位肌注qh共 4次，后改为每6小时一次，24h出血量约 430ml,予缩宫，抗炎，止血治疗，现术后第 二天，生命体征平稳，子宫收缩好，阴道出血 少，一般情况良好。

疤痕子宫相关知识定 义

即子宫有大的疤痕。疤痕由剖宫产术 ，子宫肌瘤剔除术，

肠梗阻术后的护理查房

ICU 陈淑丽

一、肠梗阻的定义及分类 肠内容物在肠道中通过受阻，称为“肠梗阻”,不完全性 肠梗阻是指肠道还没有被完全阻塞，仍有部分食物、水、 气体通过。 引起肠梗阻的原因很多，一般分：1.机械性肠梗阻： 由食物残渣或肿瘤引起肠腔变狭小，肠内容物通过发生障 碍。2.动力性肠梗阻：由于神经反射或化学刺激引起肠 壁肌功能紊乱，肠蠕动丧失或肠管痉挛，但无器质性的肠 腔狭窄。3.麻痹性肠梗阻:植物神经受损或紊乱，引起肠 道运动神经瘫痪；肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血 运障碍，继而引起肠麻痹而使肠内容物不能通过。 临床症状：完全性肠梗阻表现为严重的腹疼、呕吐、 腹胀、肛门排气排便停止，如不及时治疗死亡率很高。不 完全性肠梗阻较之完全性肠梗阻症状较轻。Company Logo

二、护理评估加5床 刘邦生 男性 50 岁 患者诉两月前无明 显诱因感上腹部隐痛不 适，无反射痛，经当地 诊所治疗效果不佳，一 周来腹痛逐渐加重来我 院就诊，急诊检查以“ 慢性浅表性胃炎，急性 肠梗阻”于2012年9月 5日收住入院.

1、病史

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2、入院查体 T36.4 P64次/分 R19次/分 BP110/70mmHg 患者神