医疗技术临床应用档案管理

医疗技术档案管理

质量 

核心制度——十三项核心制度 

操作规范——三基训练 

诊疗常规——单病种质控 

规范的流程——临床路径 

合理用药——抗菌素合理应用 

手术准入与授权机制 医疗技术项目的管理

科室档案管理： 

一、      文件夹1、医疗技术、操作规范  诊疗常规管理 医疗技术目录。  新技术、新项目管理。  医疗人员技术档案（资质、职称、学历、论文、科研、手术操作名称及年例数）。 （科室前5位病种建立“病种临床路径表单、单病种质量控制标准”手册）。 

二、 文件夹2、医疗质量与安全持续改进 依据全院的方案制定科室医疗质量与安全持续改进方案。 每年度工作总结（依据指标、任务完成）。 质控记录本（制定目标—落实目标—自查—总结—改进） 建立科室医疗质量与安全小组。分工明确。（医院感染管理、病案质量管理、手术安全管理、应急突发事件管理、人员培训与考核、单病种与临床路径、合理用药管理、安全事件上报、教学管理、护理质量管理、教学管理） 科室分级管理

附件三：医疗技术档案管理制度

一、档案管理范围

凡是以下材料应收集归档：

1、医疗技术的法令标准及各项规章制度。

2、医疗技术的计划、总结。

3、医疗技术常规、操作规程、质量标准等文件。

4、医疗技术质量调查和监督检查中形成的文件。

5、医疗事故或医疗纠纷的来信来访调查分析，医疗事故鉴定书和处理意见。

6、新技术、新项目的鉴定及实施中形成的文件材料。

二、材料必须真实反映情况，证书、文章、批文有原件，档案不得随便修改。

三、档案资料应注意完整、规范、保密，不得用圆珠笔书写，不得用热敏打印纸，不得任意抽样或遗失，不得向无关人员泄露。

四、所有档案资料应登记、分类、编号，并由专人保管。保存安全，防虫、防潮、防遗失。

五、归档资料中的质控资料及操作规程至少应保存五年。销毁前必须经科主任批准。

六、查阅或外借科室档案必须经管理人员或科主任同意才准许。

七、上述档案亦可存入计算机，并按上述管理办法进行管理。未经允许，不得任意打开，或用加密措施保护档案安全。

八、过期作废的档案必须收回，防止误用。科室档案除医疗技术档案外，还应包括科室人员档案、质控档案、行政档案、科研教学档案等。

医疗档案保管制度档案借阅制度档案室安全保密制度档案的鉴定与销毁制度档案立卷归档制度声像档案管理规定

一、档案保管制度

1、综合档案室负责全院档案（不含人事档案）的管理工作，有关部门按规定立卷后向综合档案室移交。

2、实行科学管理，档案库房内橱具、设备放置整齐合理。档案排列整齐美观、条理系统，编号科学规范、查找方便。

3、定期对档案进行检查、修复、整理，保持整洁完好。

4、档案的接收和移出都必须手续完备，室藏档案必须账物相符。

二、档案借阅制度

1、凡因机关工作需要，均可查阅与本部门工作有关的档案。

2、为了保证档案的完整与安全，利用者一般应在档案室阅览，少数特殊需要者，经批准可暂时借出使用。

3、借党委会议记录、院长办公会等会议记录、绝密档案材料，有秘密级的上级文

件以及超越原文件规定的阅读范围的档案，应由分管领导审批，必要时报请党委书记或院长审批后，方可借阅，不得摘抄。

4、凡借阅有关人员的处分、处理材料，属于一般干部、职工的，须经院办主任或档案形成部门负责人批准，属科级干部的要经党委书记批准。

5、借阅非公开的科研课题档案，本研究课题人员可直接借阅。本院其他人员和外单位查阅，须经课题组负责人签署意

医疗档案保管制度档案借阅制度档案室安全保密制度档案的鉴定与销毁制度

科室医疗技术管理目录

一、 科室医疗技术管理小组 二、 医疗技术管理相关制度

（1）医疗技术管理制度

（2）新技术、新项目准入制度 （3）手术分级管理制度

（4）介入诊疗技术临床应用管理制度 （5）重点医疗技术管理办法

（6）医疗技术风险预警管理制度

（7）医疗技术损害防范与应急处理管理办法 三、 科室一、二、三类医疗技术目录 四、 科室手术、介入、腔镜授权资料 （1）技术授权讨论会记录 （2）技术授权档案

五、 科室新技术、新项目管理档案 （1） 开展新技术、新项目科内讨论记录 （2） 新技术、新项目申报表 （3） 新技术、新项目开展情况登记表 （4） 新技术、新项目质量与安全评价表 （5） 新技术、新项目督导检查表格 （6） 新技术、新项目开展年度汇总表 六、 科室重点医疗技术项目管理档案 （1） 重点医疗技术项目科内讨论记录 （2） 重点医疗技术项目责任书 （3） 重点医疗技术项目开展情况登记表 （4） 重点医疗技术项目质量与安全评价表 （5） 重点医疗技术项目开展年度汇总表

一、科室医疗技术管理小组

组 长： 管理员： 成 员：

职 责：1、在科主任领导下，协助科室医疗质量管理小组， 做

好科室医疗技术管理工作。

2、梳理科室一二

宜阳县人民医院

医疗技术临床应用管理制度

为进一步规范医院医疗技术临床应用和完善新技术的准入、评估，保障医疗安全，提高医疗质量和医疗技术水平，根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发[2009第18号]）和河南省卫生计生委《关于取消第三类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知（豫卫医[2015第37号]）》，结合我院的实际，特制定本制度。

第一章 医疗技术的分类及分级

第一条 医疗技术分为三类。第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。医疗技术临床应用由医院根据功能、任务、技术能力实施严格管理。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。由省级卫生行政部门负责临床应用管理及目录公布、调整。

第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：

1．涉及重大伦理问题； 2．高风险；

3．安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证； 4．需要使用稀缺资源；

5．卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术，根据卫生部临床应用管理规定及目录公布、调整。

第二条 医疗新技术是指我院尚未开展的

医疗技术管理

医疗技术临床应用管理制度

（2012年修订）

为进一步规范医院医疗技术临床应用和完善新技术的准入、评估，保障医疗安全，提高医疗质量和医疗技术水平，根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发[2009第18号]）结合我院的实际，特修订本制度。

第一章 医疗技术的分类及分级管理

第一条 医疗技术分为三类：

第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。医疗技术临床应用由医院根据功能、任务、技术能力实施严格管理。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。由省级卫生行政部门负责临床应用管理及目录公布、调整。

第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：

1．涉及重大伦理问题；

2．高风险；

3．安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；

4．需要使用稀缺资源；

5．卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术，根据卫生部临床应用管理规定及目录公布、调整。

第二条 医疗新技术是指我院尚未开展的技术，包括：

医疗技术管理

1．使用新试剂的诊断项目；

2．使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目；

3．创伤性的诊断和

维普资讯

完善档案管理系统提高医疗装备质量文彬 潘国际 (阳军区联勤部医疗器械检修所沈王子红 (解放军第 22 0医院沈阳

沈阳市 102 ) 10 6市 10 0 ) 10 3

中图分类号： 9 .9 R1 73

文献标识码： C

文章编号：0 3 8 6 (0 2 0 - 0 5 0 10 - 8 8 20 )6 0 3 - 1

随着现代基础医学研究，特别是临床实验医学研究的迅速发展，学精密的医疗器械、验仪器和科实先进的诊断技术应用于临床，使临床医疗诊断技术水平发展到一个前所未有的新阶段。由于当前医疗卫生单位装备管理工作中还存在着重使用、管理，轻 重维修、保养；设备硬件建设、对设备软件管轻重轻理等问题。因此，立、善医疗卫生单位的医疗器建完械和实验仪器档案管理系统，是新时期卫生装备工

规范、善地保管资料，大限度地利用档案资妥最

料，设备使用、修、护及更新、代、供可靠为维维换提数据，大限度发挥档案资料在装备管理中的作用。最4规范档案管理的措施

( )集有关医疗设备发展现状、品动态等信 1收产息。随着医疗技术飞速发展，科技新型诊查治疗仪高器日益增多，备更新周期日益缩短、就要求医疗设这设备管理人员必须及时了解、收集国内外有关医疗设备的发展现状和产品动态，并对收

宜宾市第三人民医院

医疗技术管理档案

科室：骨科一区 启用时间：2014年1月

目 录

1) 医疗技术风险预警机制 2) 紧急情况下人员替代方案 3) 科室高风险诊疗管理流程 4) 科室医疗技术风险管理流程

5) 科室二、三类手术、技术管理记录本 6) 科室高风险技术管理记录本 7) 医疗技术管理报表（季报） 8) 科室的持续改进记录

医疗技术风险预警机制

一、目的

为了及早发现医疗技术风险，加强预警监控，防止医疗事故，确保医疗安全，制定本预警机制。 二、范围

医疗技术风险是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。

三、原则

医疗技术安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和安全各环节存在的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患并警示责任人，从而确保医疗安全的目的。

四、要求

医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按职责和分工，各司其职，各负其责，做好预警工作。

技术资料、档案管理办法

1 范围

本制度规定了**发电有限公司所有部门工程技术资料管理标准、管理内容、要求与方法、检查与考核。

本制度适用于**发电有限公司一期工程从项目立项前准备阶段到项目竣工投产验收期间所有工程项目技术资料的收集、整理、移交等管理。

2 规范性引用文件

下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。

建设项目(工程)档案验收办法（国档发[1992]8号）

火力发电厂工程竣工图文件编制规定（电力部电建[1996]666号）

火电企业档案分类表（6-9大类）（2002）

火电机组达标投产考核办法（试行）（国电集工[2004]125号）

DA/T22-2000 归档文件整理规则

GB/T11322－2000 科学技术档案案卷构成的一般要求

DA／T28—2002 国家重大建设项目文件归档要求与档案整理规范

3 公司技术档案管理层次

3.1 公司工程技术档案管理层次示意图见图1。

1

职责

3.2 综合部

3.2.1 公司档案室的直接管理

声像档案管理

一、声像档案的归档范围

?（一）本单位主要职能活动和重要工作成果的声像材料；

?（二）领导人和著名人物参加与本单位、本地区有关的重大公务活动的声像材料； ?（三）本单位组织或者参加的重要外事活动的声像材料；

?（四）本单位重要工程建设、重大技术改造和技术引进中形成的声像材料； ?（五）本单位、本地区重大事件、重大事故、重大自然灾害及其他异常情况和现象

的声像材料；

?（六）本地区地理概貌、城乡建设、重点工程、名胜古迹、自然风光以及民间风俗

和著名人物的声像材料；

?（七）其他具有保存价值的声像材料。

二、声像档案的归档要求

?（一）属于归档范围的声像材料，形成部门和人员应当及时向本单位档案部门归档，不得私自保存或者据为已有；

?（二） 归档的声像材料必须是原版、原件，底片与照片影像应当一致；归档的声像材料必须图像清晰，声音清楚，底片不得磨损；

?（三）对于需要永久、长期保存以录音带、录像带和磁带等磁性材料为载体的声像资料，立档单位应当将其制成光盘。光盘与录音带、录像带和磁带等同时归档，分别整理、编目、保管，并注明互相参见号；

?（四）归档的数码照片必须按照规定格式和规格制作光盘保存； ?（五）归档的声像材料应当加以相应的文字说明；