电子病历基本构成

电子病历基本架构与数据标准 附录一

电子病历基本内容架构图

征求意见稿

卫生部信息化工作领导小组办公室 卫生部卫生信息标准专业委员会

二○○九年七月

目 录

第一章 电子病历基本内容架构 .................................................................................. 3

第一节 图例 ......................................................................................................... 3 第二节 电子病历基本内容架构总图 ................................................................. 4 第三节 病历概要 ................................................................................................. 5 第四节 门（急）诊治疗处置记录 ...................

电子病历基本架构与数据标准 附录一

电子病历基本内容架构图

征求意见稿

卫生部信息化工作领导小组办公室 卫生部卫生信息标准专业委员会

二○○九年七月

目 录

第一章 电子病历基本内容架构 .................................................................................. 3

第一节 图例 ......................................................................................................... 3 第二节 电子病历基本内容架构总图 ................................................................. 4 第三节 病历概要 ................................................................................................. 5 第四节 门（急）诊治疗处置记录 ...................

电子病历基本规范实施细则



第一章 总则

第一条 为规范医疗机构电子病历建立和管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》和《病历书写基本规范》制定本实施细则。

第二条 本实施细则适用于在广东省内的医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用计算机信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字、图形、影像等处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本细则所称的电子病历。

第四条 电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、存储和访问，为医疗卫生服务提供信息处理和智能化服务功能的一套计算机信息系统。一切与患者医疗、保健相关的计算机信息系统产生数据都应纳入电子病历。电子病历系统的建立应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第二章 实施电子病历基本条件



第五条 建立电子病历系统应当具备以下条件：

（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建立、运行和维护。

(二）电子病历系统具有独立的服务器，备份服务器,有条件的医

电子病历

[1]电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record）。它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录， 该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。

中文名

电子记录

外文名

EMR,Electronic Medical Record

颁发机构

国家卫生部

作 用

医疗记录

时 间

1991年

适用范围

医院

1简介

学术定义

概念

意义

2应用现状

国外现状

我国现状

3功能接口规范

与HIS的关系

涉及系统及接口

主要功能

1

优势优点

4主要应用

临床信息系统

功能比较

主动优势

完整准确优势

知识关联优势

及时获取优势

5病历与管理系统

6IT系统建设重点

概述

性能要点

安全机制

存储备份方案

供应商现状

7目的

8电子病历基本规范

简介

病历（EMR）是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、

《大型妇产医院》

根据美国国立医学研究所的定义，电子病历( e-lectronic medical records ，EMＲ) 是基于一个特定系统的电子化患者记录，该系统可向使用者提供完整准确的数据，并具有警示、提示和临床决策的能力。 目前，电子病历系统已经成为医院实现病历信息化的重要途径，它主要为医生提供高效的电子处方、病历文书录入与管理，以及病历数据的结构化，为以后的病历统计分析提供坚实的数据基础，对医院改善医疗质量起到很大的作用。

实现链式诊疗 门诊电子病历系统最大的意义在于对患者的诊疗变成链条式的，可以追溯寻找。过去，病人的医疗文书、胶片、记录等都是纸质的，病人每来门诊就诊一次，须把以前就诊的资料随身携带，一旦忘记带某项资料，医生就得再次询问病史，每一次诊病过程都是单独而分隔的。而门诊电子病历系统实施之后，患者每一次的就医过程都得到了记录和保存，医生在诊间电脑里就可以查询到患者数次的就诊历史，这样逐渐积累的就医信息，便形成了关于患者的一份完整的健康信息资料。

《电子病历与电子病历系统》

随着新医改明确提出“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”的要求，电子病历得到了我国各级卫生行政管理部门及各级医疗机构的高度重视， 成为医

评价的范围和主要内容，电子病历不像等级医院评价一样，等级医院只要病房里有一个移动护理就可以了，但是电子病历的比较还是客观的，它的评价分为系统功能的状态，就是功能有没有达到；第二是电子病历系统有效的应用范围；第三是电子病历系统应用的基础环境。电子病历评价的项目主要是有9个角色37项。评价的最低项目数，总的考察项目是37项，基本项是21项，选择项是16项，选择项至少要达到8项，就是一半以上，这个是最低的标准。电子病历应用等级评价的确定方法，一个是电子病历系统评价总分，第二是基本项目实现情况，第三是选择项目情况。评价的重点：一是电子病历实现的功能考察，就是系统功能，包括：第一基本项必须全部满足，第二选择项满足最低数量的要求，第三是满足本级以下全部功能。二是所实现系统功能应用范围的考察，就是有效应用：第一是基本项不低于80%，第二是选择项不低于50%。

电子病历系统项目功能评价方法：第一，在标准中，每个项目下面都列出0到7个各个等级详细的功能要求，评分时，每个项目的等级数就是这个项目平分的分值，即0级就是0分，等级越是高度，所获得的分数也越高。第二，在进行项目功能评分时应注意，必须是在该项目等级功能完全实现以后才能够得高等级的评分，也就是说，某个项目

章

节

结束放映

第4章电子病历与病历信息标准化

第4章

1 / 80

章

节

结束放映

本章学习目标：学时：4 了解(占30% ):了解电子病历的概念、存储介质、数据特点与分类、主 要医学信息分类系统等。 掌握(占30% ):几种电子病历模板的制作过程、电子病历的安全机制和 注意事项。 重点掌握(占40%):电子病历系统模型的结构化、病历信息的标准化、 电子病历信息的输入方法。 本章作业： 1、简述如何实现电子病历系统模型的结构化？

2、简述如何实现电子病历数据的结构化和标准化？3、在Word中创建一个有提示按钮的电子病历模板。 4、在Word中创建一个有自动提示输入窗口的电子病历模板。

第4章

2 / 80

章

节

结束放映

本章内容：4.1 电子病历概述

4.2 电子病历系统结构化与病历信息标准化4.3 电子病历的实现及采用的主要技术

4.4 医生工作站及电子病历模板格式与制作方法4.5 电子病历使用中应注意的事项与安全机制

4.6 介绍几个主要医学信息分类系统

第4章

3 / 80

章

节

目

结束放映

4.1 电子病历概述4.1.1 病历与电子病历简介 4.1.2 电子病历系统及其功能需求 4.1.3 国内外电子病历研究现状

第4章

4 / 80

章

节

目

结束放映

4.1.1 病历与电子病历简

章

节

结束放映

第4章电子病历与病历信息标准化

第4章

1 / 80

章

节

结束放映

本章学习目标：学时：4 了解(占30% ):了解电子病历的概念、存储介质、数据特点与分类、主 要医学信息分类系统等。 掌握(占30% ):几种电子病历模板的制作过程、电子病历的安全机制和 注意事项。 重点掌握(占40%):电子病历系统模型的结构化、病历信息的标准化、 电子病历信息的输入方法。 本章作业： 1、简述如何实现电子病历系统模型的结构化？

2、简述如何实现电子病历数据的结构化和标准化？3、在Word中创建一个有提示按钮的电子病历模板。 4、在Word中创建一个有自动提示输入窗口的电子病历模板。

第4章

2 / 80

章

节

结束放映

本章内容：4.1 电子病历概述

4.2 电子病历系统结构化与病历信息标准化4.3 电子病历的实现及采用的主要技术

4.4 医生工作站及电子病历模板格式与制作方法4.5 电子病历使用中应注意的事项与安全机制

4.6 介绍几个主要医学信息分类系统

第4章

3 / 80

章

节

目

结束放映

4.1 电子病历概述4.1.1 病历与电子病历简介 4.1.2 电子病历系统及其功能需求 4.1.3 国内外电子病历研究现状

第4章

4 / 80

章

节

目

结束放映

4.1.1 病历与电子病历简

电子病历系统规范

电子病历系统功能规范（试行）

第一章 总则

第一条 为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。

第二条 本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。

第三条 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。

第四条 本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。

第五条 电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备

五级电子病历信息化建设计划

1、组织战略背景

以电子病历为核心的医院信息化建设已经成为提高医院核心竞争力的重要内容。2010年卫生部在全国范围内启动了电子病历为核心的医院信息化建设试点工作，近几年来，我国以电子病历为核心的医院信息化建设快速的发展。2013年全国共有30个省自治区直辖市的2414家医院参与了2013年度的电子病历等级评审的数据填报，从整体评级情况分析，

目前国内的医院电子病历等级综合水平在2-3级左右 ，相对比较落后。

苏州市中西医结合医院、木渎人民医院始建于1958年，是一所公立的，集医疗、教育、科研、预防保健、社区卫生服务为一体的三级中西医结合医院创建单位。全院设临床、医技科室32个，配备护理单元的病区15个，目前开放床位516张，服务苏州市西南片约60万人口。2013年门急诊量：83.4万人次，出院病人:2.04万人次。

医院从2007年开始信息化建设，2012年开发电子病历，综合评级在3.5级左右。从目前情况分析，整个电子病历系统建设存在着如下主要问题： 1、医院临床业务系统建设不够完善，医院数字化规划和总体设计不足，缺乏智能化的临床辅助系统。2、信息系统整合层次不高。3、医院医疗行为管理系统建设相对滞后，医疗行为监管