5why和鱼骨图的区别

5WHY培训

请所用人员将手机调至震动 培训间会有提问—提问对象玩手机者，未专 心听讲者

2

万事皆有因:

问题无时无刻不在我们周围。

问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。 我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。

下面介绍一种分析方法，教我们如何正确找出产生问题的真正原因。

5个WHY分析，又称“为什么-为什么”分析。 是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发 问5次，每一个“原因”都会紧跟着另外一个“ 为什么？”直到问题的根源被确定下来。

4

5WHY分析的步骤：

1.）首先理解形势 * 识别问题 * 研究症状 * 清晰正确地阐述问题（焦点）

2.）然后调查原因

* 不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由 或一个新的故障模式被发现时才停止提问。 * 解释根本原因以防止问题重复发生。 * 档中所有带有“为什么”的语句都会定义真正的根源（通常需 要5个“为什么”）

3.）最后根据程序把5个为什么分析形成档

5

什么是问题？

问题是处于需要解决的一些情形 它只是在现存状况与期望情形之间有所不同时而产生 处理问题别太心急，有些问题可能没有任何可以满意 的解决方法 有的问题可以由科学思想或金钱来解决

QCC

开始

门诊挂号

医生看诊

划价

是

检验，检查？

检验，检查

开具处方

划价

医生修改处方

不合格

电子审方

合

格

调配处方 复核

核对，发药

病人领药 离院

结束

合格

否

QCC

西药房8月份配药发药差错柏拉图100% 120 100 90% 80% 70%

差错次数

80 60 40 20 0

50% 40% 30% 20% 10% 0%

错

错

错

错

量

名

格

起

型

数

药

规

一

个

西药房8月份配药发药差错柏拉图100% 120 100 88.40% 82.60% 91.30% 92.02% 90% 80% 70% 55.07%

差错次数

80 60 40 20 0

50% 40% 38 30% 20% 8 0% 4 11 1 10% 0%

错

错

错

错

量

名

格

起

型

数

药

规

一

个

几

人

差错类型

放

到

剂

其

他

累计影响

76

几

人

差错类型

放

到

剂

其

他

60%

累计影响

60%

QCC

人员工作强度大时间长

方法对药物不熟悉

不同人的药品放一块

情绪不佳

经验发药 看错、漏看标签或处方过期

精神状态不佳凭感觉

业务水平不够 流程不熟药品加错位置

贴错标签 闲谈

心不在焉

散装药不规范化储放

贴药品用法标签不规范化

环境喧哗对本职工作不重视 漏发、漏拿 病人干扰

取药窗口缺少秩序

工作时接电话

配药发药差错原因分析多张处方漏盖章 同药异人

未收收费盖章

换包装

特殊药品交代

条形统计图和折线统计图

的区别

Newly compiled on November 23, 2020

条形统计图和折线统计图

一、条形统计图

条形统计图是用一个单位长度表示一定数量，根据数量的多少画出长短不同的直条，然后把这些直条按照一定的顺序排列起来．从图中很容易看出各种数量的多少。

特点：1、体现每组中的具体数据易比较数据之间的差别

2、条形统计图分为：单式条形统计图和复式条形统计图，前者只表示1个项目

的数据，后者可以同时表示多个项目的数据。

3、条形统计图中间有间隔

制作：1、根据图纸的大小，画出两条互相垂直的线条，作为纵轴和横轴

2、在水平射线(横轴)上适当分配条形的位置，确定直条的宽度和间隔。

3、在纵轴上确定单位长度，并标出数量的标记和计量单位。

4、根据数据的大小，画出长短不同的直条。并标上标题。

5、若条形太小可适当在条形内画上颜色等区分。

单式条形统计图

复式条形统计图

某校一至六年级各年级男生、女生数量。

二、折线统计图

折线统计图是用一个单位长度表示一定的数量，根据数量的多少，描出各点，然后把各点用线段顺次连接起来，折线统计图不但可以表示出数量的多少，而且能够清楚地表示数量增减变化的情况。

制作：

1、根据统计资料整理数据。

2、先画纵轴，后画横轴，纵、横轴都

凉山州第二人民医院内一科医嘱查对质量

管理与持续改进

事件回顾：11月？日 早上主班叫我给28床苏勇抽合血，抽完血送到血库配血。11点我去血库取血，和血库医生双人核对完，回来和高年资护士2人床旁双人核对后给病人输血。输完血我并未仔细的看，直接就在电脑上把临时医嘱执行了。

发现问题：

执行医嘱不仔细

成立改进小组：

组长：a

组员：b、c、d、e

现行的遗嘱执行流程：a

↓ b ↓ c ↓

执行医嘱错误鱼骨图原因分析

制定改进计划（Plan） 1、执行医嘱不仔细

2、改善医嘱执行错误对策分析

3、设定改善目标 实施计划（Do）

1、加强“三基三严”培训，落实“三查八对”制度：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。

2、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行《护士条例》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，并要求科主任、护士长加强医嘱执行流程的管理。

3、成立规范化操作管理小组，每周均组织人员对科室医务人员进行规范化操作考核。

检查评估实施结果(Check)：

计划的实施并持续改进(Act)：

继续改善对策：（时间20xx年x月x日---x月x日，监测时

间段）

1、坚持医生、护士的在岗教育及继续教育和轮转制度，坚持

精美 鱼骨图 模板 多种可选

鱼骨图分析法

(Cause & Effect/Fishbone Diagram)

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-

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原因之一

原因之二

分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因

分原因

原因之三

原因之四

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顧客滿意度偏低的原因

產品品質低劣 材料 不好 設計 拙劣 員工 無法勝任 收費過高 行銷成效 不彰 材料的 成本 低 客戶 滿意度

客服的回答錯誤 客服電話等候 的時間過久 收費結構 沒有得到 應有的服務

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魚骨圖

例：兒童缺乏閱讀興趣

家庭

缺乏 讀物 離圖書 館太遠 教育程度低 父母不重視 文字太多

學生

語文程度不足 看不懂 為何缺乏閱 讀興趣 電視 影音刺 激過度 漫畫書 電腦

懶惰 升學 太忙 取向 經濟差 不想寫心得 班級圖書不足 五光十色 的都市

同儕缺乏互動 教師引 導不佳 學校 教學 圖書館設施不足 行

鱼骨图

分析

法

鱼骨图分析法

1.1953年日本管理大师

石川馨先生了一种极方

便又有效的原因分析法

，叫“鱼骨图”又叫“

石川图”。

2.鱼骨图是一种发现问题

“根本原因”的方法，

它也可称为“因果图”

。鱼骨图广泛应用于质

量管理。

3.鱼骨图分析法倡导集思广益、发挥团体智

慧，从各种不同角度找

出问题所有原因或构成

要素的会议方法。

4.鱼骨图有四大原则：严

禁批评、自由奔放、多

多益善、搭便车。

鱼骨图的用法:

※鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题

潜在的根本原因。

※它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于

问题的原因，而不是问题的症状。

※能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的

个人观点。

※以团队努力，聚集并攻克复杂难题。

※辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。

※分析导致问题的各原因之间相互的关系。

※采取补救措施，正确行动。鱼骨图分析法

头脑风暴研讨会

1.让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅

限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非

思想态度面着手分析。

2.目标集中，追求设想数量，越多越好。鱼骨图分析法

3.主张独立思考，各抒己见。

4.鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。

5.禁止批评和评论，提倡自由发

危急值报告制度管理持续改进

我院2013年6月份制定了危机值管理的相关规定及流程.在执行了一年时间中,发现还存在危机值管理执行不到位的情况,现召集检验科、影像科、急诊科、临床各科室主任、三级医师以及护士等人员召开会议，讨论问题产生的原因。充分分析导致，并制定目标及执行计划，以严格落实危机值相关管理的规定，保障医疗安全。

讨论内容：

危机值管理不到位的原因:

1、医务部层面的问题：医务部没有对当事人正式提出警告或处罚，仅要求科室限期整改。

2、科室管理层面的问题：人员紧张(3) 工作量大(2)

3、个人自身的问题：临床医师未引起足够的重视(8)

4、检验科的问题：电脑速度慢(1) 设备陈旧,处理速度慢(3) 检验科与临床科室之间缺少沟通(9)

导致有极少数的危急值检验科没有及时告知临床，从而造成遗漏。 原因分析：

危急值处置不到位鱼骨图分析：

科室个人问题 态度不认真 认识不到位 科内转告遗漏 未处罚 监管力度稍弱 检验检验科遗漏 工作繁忙遗漏 危急值记录 处置不到位 整改不到位 质控组未履行职 管理松懈 科室管理 培训 考核不到位 不到位 医务科

危急值管理不到位原因分析：

危急值管理不到位原因分析15129例次63029?54.80

鱼骨图分析方法培训

***

鱼骨图分析方法培训

鱼骨图的定义、用法

三种类型、基本结构

鱼骨图分析法的步骤 特性分析 鱼骨图案例

鱼骨图分析方法培训

万事皆有因:

问题无时无刻不在我们周围。 问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。

我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。

下面介绍一种分析方法，教我们如何正确找出产生问题的真正 原因。

鱼骨图分析方法培训

鱼骨图的定义:

1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原

因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。 因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过

现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。

问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因 素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理

清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图” 。

头脑风暴法（Brain Storming—BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角 度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。

BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。

鱼骨图分析方法培训

鱼骨图的用法

鱼骨图

分析

法

鱼骨图分析法

1.1953年日本管理大师

石川馨先生了一种极方

便又有效的原因分析法

，叫“鱼骨图”又叫“

石川图”。

2.鱼骨图是一种发现问题

“根本原因”的方法，

它也可称为“因果图”

。鱼骨图广泛应用于质

量管理。

3.鱼骨图分析法倡导集思广益、发挥团体智

慧，从各种不同角度找

出问题所有原因或构成

要素的会议方法。

4.鱼骨图有四大原则：严

禁批评、自由奔放、多

多益善、搭便车。

鱼骨图的用法:

※鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题

潜在的根本原因。

※它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于

问题的原因，而不是问题的症状。

※能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的

个人观点。

※以团队努力，聚集并攻克复杂难题。

※辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。

※分析导致问题的各原因之间相互的关系。

※采取补救措施，正确行动。鱼骨图分析法

头脑风暴研讨会

1.让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅

限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非

思想态度面着手分析。

2.目标集中，追求设想数量，越多越好。鱼骨图分析法

3.主张独立思考，各抒己见。

4.鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。

5.禁止批评和评论，提倡自由发

篇一：ps位图与矢量图

ps位图与矢量图

位图：（bitmap），也叫做阵图，删除图象，像素图，简单地说，就是最小单位由像素构成的图，缩放会失真。构成位图的最小单位是象素，位图就是由象素阵列的排列来实现显示效果的，每个象素都有自己的颜色信息，在位图图像进行编辑操作的时候，可操作的对象是每个象素，我们可改变图像的色相、饱和度、明度、从而改变图像的显示效果。举个例子来说，位图图像就好比在巨大的沙盘上画好的画，当你从远处看的时候，画面细腻多彩，但是当你靠近的非常近的时候，你就能看到组成画面的每粒沙子应急每个沙粒单纯的不可变化的颜色。

矢量图（vector），也叫做向量图，简单地说，就是缩放不失真的图像的格式，矢量图是通过多个对象的组合生成的，对其中的每一个对象的纪录方式，都是以数学函数来实现的，也就是说，矢量图实际上并不是象位图那样记录画面上的每一点信息，而是记录了元素形状及颜色的算法，当你打开一幅矢量图的时候，软件对图形象的对应的函数进行运算，将运算结果【图像的形状和颜色】显示给你看。无论显示画面是大还是小，画面上的对象对应的算法是不变的，所以即使对画面进行倍数相当大的缩放，其显示效果仍然相同[不失真]。举例来说，矢量图就好比画在质量非常好的橡胶膜上的