外科完整病例模板
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2015外科病例模板
Xxx医院
姓名: 性别: 年龄: 科别: 住院号:
入 院 记 录
姓名: 出生地: 性别: 职业:
年龄: 入院时间:2015-11- 民族: 记录时间:2015-11-10 婚姻: 病史陈述者:患者本人 主诉:左下肢蚯蚓状肿物3年余,并左小腿内侧肿痛7-8天。 现病史:患者于3年前发现左下肢内侧出现蚯蚓状肿物,无特殊不适,也未行任何治疗,近年蚯蚓状肿物渐增多,且迂曲扩张成团,久站后患肢酸胀沉感,小腿内侧局部瘙痒、脱屑、色素沉着。近7-8天左小腿内侧出现肿痛,在当地医院行抗生素治疗,具体药物及剂量不详,症状无明显好转,来院,门诊以“左下肢大隐静脉曲张”收入院,患者近来精神可,饮食睡眠可,二便无明显异常。患者自发病以来,睡眠好,体重无明显减轻。
既往史:否认高血压、心脏病史;否认糖尿病、脑血管病、精神疾病;否认肝炎史、否认结核史;
外科病例分析
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2001年医师资格实践技能考试(临床类)
病例分析试题及主考医师评分要点
编号:031 病例摘要: 男性,50岁,主因间歇发作性腹痛,黄疸,发热 3个月而入院 患者3个月前无明显诱因,餐后突然上腹痛,向后背、双肩部放射,较剧烈,伴发烧38℃左右,次日发现巩膜、皮肤黄染,于当地医院应用抗生素及利胆药物后,症状缓解。随后2个月又有类似发作2次,仍行消炎,利胆、保肝治疗,症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。 无烟酒嗜好,无肝炎、结核病史 查体:一般情况好,发育营养中等,神清,合作。巩膜、皮肤黄染,浅表淋巴结无肿大, 头颈心肺无异常。腹平软,肝脾未触及,无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常 9实验室检查:WBC5.0?10/L, BHb161g/L,尿胆红素(-), TBIL(总胆红素)29.8?mol/L, (正常值1.7-20.00), DBIL(直接胆红素)7.3?mol/L(正常值<6.00) B超:肝脏大小形态正常,实质回声欠均匀,为脂肪肝之表现,胆总管内径约1.2cm,可疑扩大,未见结石影,但未探及十二指肠后段及末端胆总管 时间:准备5分钟,口述回答10分钟。 评分要点:(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 梗阻性黄疸:胆总管结石 4分 (二)诊断依据 1.间歇发作性腹痛,伴有黄疸、发烧 1分 2.餐后发作上腹痛,向后背及肩部放射,为胆绞 痛之表现 1分 3.有胆囊结石病史 1分 4.实验室检查有轻度黄疸所见 0.5分 5.B 超示胆总管可疑扩大 0.5分 二、鉴别诊断(5分) 1.内科黄疸的病因,如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸 2分 2.肿瘤:胰头癌、壶腹周围癌,以渐进性无痛性黄为主 3分 三、进一步检查(4分) 1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查 2分 2.影像学检查:CT、钡餐 1分 3.必要时以ERCP或内镜超声协助 1分 四、治疗原则(3分) 1.开腹探查 总胆管切开探查,引流 2分 2.或EPT手术 1分 备注:总胆管下端结石,经ETP切开取石 国家医学考试中心 印制
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外科护理学病例
第三部分 病例分析题 休 克 【例题1】 病史摘要: 男,15岁,12天前由3米高处坠落,突发心慌、出汗l小时。 患者12天前上树玩耍,失手由3米高树上坠下。臀部及左季肋部着地,除受伤部位疼痛外,可以行走。曾到医院检查:P 84次/分,BP 108/80mmHg,胸部X线透视未见异常,要求回家,医生同意随诊观察,嘱如有不适即返院。1小时前大便时突感心慌出虚汗。立即来院。 查体:P 120次/分,BP 80/60mmHg,神清、面色苍白,心肺未见异常,全腹压痛,左上腹为著,伴有轻度肌紧张、反跳痛。移动性浊音(+)。肠鸣音8次/分。 辅助检查:血红蛋白80g/L 请做出临床诊断?需要与哪些疾病鉴别?主要治疗措施有哪些? 答:
1.初步诊断及诊断依据这是一例少年儿童腹部闭合性损伤,初步诊断为失血性休克,由脾破裂(被膜下迟发性出血)引发。 诊断依据:
(1)左季肋部的外伤史;
(2)有心悸、出汗、脉搏加快、血压下降等失血性休克的表现; (3)有腹腔积液(积血)的腹部体征; (4)血红蛋白下降。 2.鉴别诊断
(1)肝破裂:亦可有内出【缸表现一般为右侧胸或肋受力,可有腹膜刺激体征; (2)肠破裂:可单独发生或与脾破裂同时存在,有腹膜刺激
心外科病例分析题
心外科病例分析
1、患者男性,30岁,30分钟前因车祸发生闭合性胸部损伤,既往身体健康,无心肺疾患,查体:神志清,查体合作,痛苦貌,BP:90/80mmHg,呼吸急促、困难、浅弱40次/分,脉搏规整、快弱130次/分;颈静脉怒张,充盈明显,气管居中,双肺呼吸音请,无罗音,心律整,心音遥远,未闻及病理性杂音,腹部及四肢大致正常,无病理反射引出。
问题:1、初步诊断;2、进一步检查;3、治疗;4、护理要点。
答:1、心脏外伤、心包填塞。
2、心电图、心脏超声、胸部X片、心包穿刺
3、(1)抗休克治疗,输血、输液、镇静、止痛、吸氧。(2)心包穿刺、心包引流。(3)抗休克治疗无效,或心包引流持续出血者,尽快行开胸探查术。(4)抗感染治疗。
4、(1)立即建立静脉通道,遵医嘱给予对症治疗。(2)密切观察病情变化,随时进行抢救。(3)及时给氧,改善呼吸困难。(4)按时挤压引流管,保持引流通畅。(4)做好术前准备,必要时行开胸探查。
2、患者,女,56岁,50kg,因“风湿性心脏病,二尖瓣狭窄,心功能Ⅲ级,心脏扩大。”入院。在全麻体外循环下行二尖瓣置换术,术后回心外ICU继续观察治疗,给与呼吸机辅助通气,机控14次/分,TV:400ml,FiO2:40%,T:36℃,P
《外科学》典型病例分析
《外科学》 典型病案分析 重庆医药高等专科学校 外科教研室 吴定于老师制作 2014年10月6日
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目录
第一部分 外科学总论典型病案分析 ....................................................................................................... 3 第二部分 心胸外科典型病例分析 ......................................................................................................... 22 第三部分 普外科典型病例分析 ............................................................................................................. 36
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外科学总论
典型病例分析
病例1
患者男,35岁,体重60公斤。腹痛、腹胀、呕吐10天,近2天上述症状加重,呕吐频繁,呈反射性,吐出物为胃内容,不排气排便。病来无发冷、
病例分析模板
病例分析(病毒性心肌炎)
一、病人基本信息
1.1 病人基本情况:25岁,女, 身高160cm,体重 49kg,公司职员 1.2 过敏史、药物不良反应史:无 1.3 既往病史、既往用药史:无
1.4入院前伴发疾病及其用药情况:入院前3天因劳累后出现畏寒、咳嗽等症状,未予特殊治疗,2010年3月25日入院。
二、诊断结果与诊断依据
2.1主诉:咳嗽伴胸闷气促、心悸3天。 2.2主要检查指标与结果
入院体检:血压110/75mmHg,心率85次/分,体温37.8C,呼吸 18次/分。患者神清,气平,两肺呼吸音粗,未闻及明显罗音音,心率85次/分,律齐,未闻及明显杂音,腹软,无压痛,双下肢无浮肿,
3-25 ECG:房室分离伴窦不齐,非阵发性交界性心动过速 3-25 肌酸激酶CK 587U/L 3-25 肌钙蛋白 29.13ng/ml
3-25 血常规 WBC 4.61?10/L N 48.2% Lb37.1% HB 113g/L PLT 192?10/L 3-25 肝肾功能ALT 116U/L AST 160U/L TB 4.4umol/L DB 1.9umol/L 3-25 出凝血时间12.6s 3-26 血沉 28mm/h 3-26 乙
病例分析模板
病例分析(病毒性心肌炎)
一、病人基本信息
1.1 病人基本情况:25岁,女, 身高160cm,体重 49kg,公司职员 1.2 过敏史、药物不良反应史:无 1.3 既往病史、既往用药史:无
1.4入院前伴发疾病及其用药情况:入院前3天因劳累后出现畏寒、咳嗽等症状,未予特殊治疗,2010年3月25日入院。
二、诊断结果与诊断依据
2.1主诉:咳嗽伴胸闷气促、心悸3天。 2.2主要检查指标与结果
入院体检:血压110/75mmHg,心率85次/分,体温37.8C,呼吸 18次/分。患者神清,气平,两肺呼吸音粗,未闻及明显罗音音,心率85次/分,律齐,未闻及明显杂音,腹软,无压痛,双下肢无浮肿,
3-25 ECG:房室分离伴窦不齐,非阵发性交界性心动过速 3-25 肌酸激酶CK 587U/L 3-25 肌钙蛋白 29.13ng/ml
3-25 血常规 WBC 4.61?10/L N 48.2% Lb37.1% HB 113g/L PLT 192?10/L 3-25 肝肾功能ALT 116U/L AST 160U/L TB 4.4umol/L DB 1.9umol/L 3-25 出凝血时间12.6s 3-26 血沉 28mm/h 3-26 乙
外科学病例分析题
病例分析
【病例分析题】
45 岁男性患者,摔伤后左肘部疼痛、肿胀、畸形2 小时。跌倒后左手掌着地。查体:肘后肿胀,肘后=角关系存在.上臂明显缩短畸形。因病人不合作,未能进行神经及血管功能检查。 试提出患者诊断及鉴别诊断?为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查?
答案:病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鉴别要点:①肘关节脱位:肘后三角关系发生改变,弹性固定;②屈曲型肱骨髁上骨折:多为肘关节着地,肘后方可扪及骨折断端。进一步检查:①前臂桡神经功能及正中神经功能检查,需作伸腕检查桡神经是否损伤,对掌检查正中神经是否损伤;②桡动脉和尺动脉检查:了解肱动脉是否发生危象。观察前臂血循环、桡动脉搏动,了解有无桡动脉损伤。
【病例分析】
1.35 岁男性患者,人院前4 小时自3m 高处摔下,臀部着地,伤后胸背部痛。查体:胸背部明显肿胀、压痛,后突畸形,双下肢肌力O 级,为软瘫,无感觉存在,损伤平面下无反射,X 线显示T11爆裂骨折,局部后突角为31°问:患
者目前脊髓损伤程度?还需要哪些检查?主要治疗方案是?
答案:分析该患者损伤平面以下无感觉、运动及反射存在,说明仍处于脊髓休克期,不能判断脊髓损伤程度,只有待休克期过后才能确定。还需行CT 扫描和(或)MRI
外科总论病例分析题4
浙江省住院医师规范化培训西医专业考试人机对话外科决策2
试题
一、 标准配伍型(B型题)
(提供若干组考题,每组考题共同使用在考题前列出的A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个与考题关系密切的答案,并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。每个备选答案可能被选择一次、多次或不被选择。)
A、同卵双生移植
B、同种异体移植
C、异种移植
D、活体移植
E、结构移植
1. 移植后绝对不会发生排斥反应的是 ( )
2. 移植后会引起强烈的排斥反应的是 ( )
3. 能提供机械解剖结构的是 ( )
A、低血容量性休克
B、盆腔肿瘤压迫输尿管
C、X线造影剂
D、四氯化碳中毒
E、感染性休克
4. 肾前性肾衰竭的病因是 ( )
5. 肾后性肾衰竭的病因是 ( )
A、肌注破伤风抗毒素1500~3000U
B、肌注破伤风类毒素1ml
C、肌注破伤风类毒素0.5ml
D、肌注破伤风抗毒素750~1000U
E、肌注破伤风抗毒素1500~3000U,一周后追加注射一次
6. 未接受自动免疫的5岁儿童下肢皮肤撕裂伤后应 ( )
7. 未接受自动免疫者的深部创伤,污染严重者 ( )
8. 已接受自动免疫并获得基础免疫力的伤员 ( )
A、
颈椎病病例模板
入 院 记 录
姓 名: 职 业:
性 别: 工作单位:
年 龄: 联系人:
民 族: 电 话:
婚 姻: 联系地址:
籍 贯: 病史陈述者:
住 址: 入院日期:
发病节气: 记录日期:
主 诉:颈项部疼痛伴双上肢麻木2月余。
现病史:患者素有颈项部疼痛病史,于2月前无明显诱因出现颈项部疼
痛伴双上肢麻木,未予重视,休息后症状未见缓解,自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解,双上肢麻木改善不明显,停药后复发,就诊于武警医院,行颈椎MRI提示:C6-7椎间盘轻度突出,为求系统治疗,遂于今日就诊我院,门诊以“颈椎病”收住本科。刻下:颈项部疼痛伴双上肢麻木,颈椎活动轻度受限,双上肢下垂时麻木症状加重,平放时症状减轻,长时间低头及劳