压疮护理记录单护士多久记录一次

包头市第三医院压疮护理记录单

科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号

压疮来源：1、带入压疮 □居家 □养老院 □其他 2、院内发生 □难免压疮 □非预期压疮

俯卧位 日班期 次 位置 1# 白 级别 大小 位置 1# 夜 级别 大小 位置 1# 白 级别 大小 位置 1# 夜 级别 大小 位置 1# 白 级别 大小 位置 1# 评 估 2# 2# 2# 2# 2# 2# 护 理 措 施 气压翻换营4# 5# 垫疮身 药 养 床 贴 4# 5# 4# 5# 4# 5# 4# 5# 4# 5# 3# 3# 3# 3# 3# 3# 其他 签名 夜 级别 大小 备注：1、压疮分期标准参见“美国国家压疮表咨询委员会（ＮＰＵ

包头市第三医院压疮护理记录单

科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号

压疮来源：1、带入压疮 □居家 □养老院 □其他 2、院内发生 □难免压疮 □非预期压疮

俯卧位 日班期 次 位置 1# 白 级别 大小 位置 1# 夜 级别 大小 位置 1# 白 级别 大小 位置 1# 夜 级别 大小 位置 1# 白 级别 大小 位置 1# 评 估 2# 2# 2# 2# 2# 2# 护 理 措 施 气压翻换营4# 5# 垫疮身 药 养 床 贴 4# 5# 4# 5# 4# 5# 4# 5# 4# 5# 3# 3# 3# 3# 3# 3# 其他 签名 夜 级别 大小 备注：1、压疮分期标准参见“美国国家压疮表咨询委员会（ＮＰＵ

附件5

护理记录单

科别 姓名 性别 年龄 床号 住院病历号 入院日期 诊断 血氧 体脉搏 呼吸 血压 饱和吸氧 入量 出量 温 日期 度 意皮肤管路 病情观察及措施 颜识 情况 护理 次/次/名色时间 ℃ mmHg % L/min ml 名称 ml 性分 分 称 状 护士签名 第 页

本表为参考表

外科护理记录单

外科住院患者护理记录单 科室/病区 诊断 日期 / 时间 静脉置管(画√) T P R BP SPO2 次/分 次/分 mmHg % 伤口 名称 红肿 硬结 渗液 名称 性状颜色 量 (ml) 管道 其他 病情变化及措施 床号 姓名 住院号 第 页

静脉置管：1中心静脉(a颈内，b锁骨下，c股静脉),2外周，3 PICC,4

; ;

管道：1导尿管，2胃管，3T管，4伤口引流管，5胸引管，6气管插管，7气切套管，8

压疮的护理进展

胡秀勤

摘 要

压疮现已成为临床当中比较常见的并发症，尤其多见于长期卧床患者，如瘫痪患者、术后患者、重症昏迷患者、长期卧床患者。我国卫生部已明确规定压疮的发生率作为护理质量年检和医院等级评定的考核内容之一。本文主要从压疮的护理进展着手分析阐述压疮的护理进展，以供护理同行参考，确保医疗安全。

关键词

压疮 护理

前言压疮一旦发生，不仅加重患者病情愈合，而且加重患者经济负担，严重者甚至威

胁患者的生命健康。有研究表明，一旦有压疮发生，护士的工作量将增加50%，而且发生了压疮后的治疗费远远大于预防费用。所以选择一个合适的护理措施不仅可以降低护士的工作量，而且还可以大大的减少病人的经济负担。

1 压疮的预防

1.1加强护理人员的继续教育和管理，提高护理质量

组织护理人员定期培训压疮相关护理知识，并定期考核压疮相关知识，提高护士对压疮的认知度。同时注意及时、正确识别压疮高危患者，掌握压疮危险因素的评估，让护士识别压疮预防的重要性。

加强压疮护理管理，在院内成立压疮护理管理小组。由护理部主任和科内护士长共同监督、负责，健全压疮的防治制度、报告制度、压疮高危质量管理制度等作出详细规

定。

1.1 量化评估压疮的风险因素

护理记录单书写指南

护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录 内容包括：

1. （1）患者病情变化及其处理 2. （2）护理措施执行情况 3. （3）医嘱执行情况 4. （4）效果观察

护理记录单分为 文字式 表格式

各医院或专科可根据情况予以选用

（一）护理记录书写内容 1，首次护理记录单

5. 首次护理记录单是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是对入院患者进行首次评估后记录。 6. 患者入院后的首次护理记录书写在“首次护理记录单”上。

7. 由责任护士在本班时间内完成。

8. 责任护士根据患者所属专科的不同选用不同专科的首次护理记录单。

首次护理记录单内容包括：

?个人资料 ?护理评估 ?住院告知 ?护理重点 ?其它

病程护理记录

9. 病程护理记录是指对患者住院期间护理过程的经常性、连续性记录。 10. 由责任护士书写

病程护理记录主要内容包括

11. 病情观察和评估 12. 护理措施 13. 效果评价

护理措施可以分类为

14. 技术性护理措施 15. 生活照顾性护理措施 16. 心理护理措施 17. 健康教育措施

18. 向患者交代的有关注意事项 19. 健康教育执

医院

骨科手术护理记录单

姓名 性别 年龄 岁 科室 床号 床 住院号 手术日期 患者入室时间 手术间 □择期手术 □急诊手术 入室时神志 麻醉方式： 麻醉医生： 术前诊断： 手术名称： 手术开始时间： 手术医生： 灭菌包检测：□合格 包内化学指示卡： □合格

手术体位： □仰卧位 □侧卧位 □俯卧位 □甲状腺体位 □其他 使用电刀： □是 □否

负极板粘贴位

医院

骨科手术护理记录单

姓名 性别 年龄 岁 科室 床号 床 住院号 手术日期 患者入室时间 手术间 □择期手术 □急诊手术 入室时神志 麻醉方式： 麻醉医生： 术前诊断： 手术名称： 手术开始时间： 手术医生： 灭菌包检测：□合格 包内化学指示卡： □合格

手术体位： □仰卧位 □侧卧位 □俯卧位 □甲状腺体位 □其他 使用电刀： □是 □否

负极板粘贴位

护理记录单书写指南

护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录 内容包括：

1. （1）患者病情变化及其处理 2. （2）护理措施执行情况 3. （3）医嘱执行情况 4. （4）效果观察

护理记录单分为 文字式 表格式

各医院或专科可根据情况予以选用

（一）护理记录书写内容 1，首次护理记录单

5. 首次护理记录单是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是对入院患者进行首次评估后记录。 6. 患者入院后的首次护理记录书写在“首次护理记录单”上。

7. 由责任护士在本班时间内完成。

8. 责任护士根据患者所属专科的不同选用不同专科的首次护理记录单。

首次护理记录单内容包括：

?个人资料 ?护理评估 ?住院告知 ?护理重点 ?其它

病程护理记录

9. 病程护理记录是指对患者住院期间护理过程的经常性、连续性记录。 10. 由责任护士书写

病程护理记录主要内容包括

11. 病情观察和评估 12. 护理措施 13. 效果评价

护理措施可以分类为

14. 技术性护理措施 15. 生活照顾性护理措施 16. 心理护理措施 17. 健康教育措施

18. 向患者交代的有关注意事项 19. 健康教育执

一、 基本要求

护理记录单书写规范和要求

1. 根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。

2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3. 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。

5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7. 书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9. 进修