护理文书书写基本要求及原则

护理文书书写基本要求

1. 护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，签全名。 2. 护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，不得用圆珠笔。

3. 每种表格的楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，都必须填写完整。

4. 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5. 护理文书应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。例：错误的写法是：心梗、地米、双脚水肿、右大腿外伤。应写为：心肌梗死、地塞米松、双下肢水肿、右股骨中段粉碎性骨折。 6. 日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 7. 为了保持医疗护理记录的一致性，负责护士与主管医师应多沟通和交流。

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一、 入院告知书

入院告知书是患者入院时护理人员对患者或患者亲属进行病室环境、入院须知及相关制度的介绍。

1、患者入院后，护士应及时发放告知书并口头介绍。遇急症手术、抢救等特殊情况，应在24小时内完成。

2、入院告知书由告知人和被告知人双方签名后，放入病历中归档保存。

3、告知主治医生姓

中医护理文书书写要求

元江县中医医院

前言

一、卫生部文件

（一）卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。 （二）《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知》

1.护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格形式。 3.自2012年7月23日推行。 前言

（三）卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知。 卫办医政发【2010】13号

1.取消不必要 护理文件书写，简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。

3.临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。 前言

《中医医院中医护理工作指南（试行》 护理质量评价内容

1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。

3.中医专科的护理质量，包括生

行政执法文书制作基本要求

行政执法文书是食品药品监督管理部门进行执法活动的法律凭证。食品药品监督执法人员在制作行政执法文书时，应符合以下四项基本要求：

（一）格式：必须按照《药品监督行政处罚程序规定》的格式统一文书名称，统一编制文号，每一部分要写清必备的要素，准确引用所依据的法律条文，作出符合法律规定的结论。

（二）内容：第一，文书的项目填写要齐全。在制作行政执法文书时，文字中的项目都必须按要求填写齐全，不能空缺。若有空缺，可能会丧失某种重要信息，严重时则可造成所作的文书无效，例如《现场检查笔录》、《调查笔录》没有被检查人、被检查人签字就不能成为有效地笔录。第二，文书的正文（实体内容）书写要严谨。描述事实要客观真实，引用法律要准确完整，行政决定量罚幅度要适当。

（三）语言：第一，要使用公文语体。语言必须规范、严谨，使用准确，不能渲染、虚饰、比喻和夸张，应直截了当，文字平实。第二，语言要庄重、严肃，力求“法字法语”，尽量避免口语、方言和文学语言。如将假劣药品表述为伪劣药品，前者是法律用语，后者是口头用语。第三，语言要科学。由于行政执法文书是具有较强专业性、技术性的法律文书，在制作过程时应适当地运用法律名词和专业术语，使其更加严谨科学和规范。第四

行政执法文书制作基本要求

行政执法文书是食品药品监督管理部门进行执法活动的法律凭证。食品药品监督执法人员在制作行政执法文书时，应符合以下四项基本要求：

（一）格式：必须按照《药品监督行政处罚程序规定》的格式统一文书名称，统一编制文号，每一部分要写清必备的要素，准确引用所依据的法律条文，作出符合法律规定的结论。

（二）内容：第一，文书的项目填写要齐全。在制作行政执法文书时，文字中的项目都必须按要求填写齐全，不能空缺。若有空缺，可能会丧失某种重要信息，严重时则可造成所作的文书无效，例如《现场检查笔录》、《调查笔录》没有被检查人、被检查人签字就不能成为有效地笔录。第二，文书的正文（实体内容）书写要严谨。描述事实要客观真实，引用法律要准确完整，行政决定量罚幅度要适当。

（三）语言：第一，要使用公文语体。语言必须规范、严谨，使用准确，不能渲染、虚饰、比喻和夸张，应直截了当，文字平实。第二，语言要庄重、严肃，力求“法字法语”，尽量避免口语、方言和文学语言。如将假劣药品表述为伪劣药品，前者是法律用语，后者是口头用语。第三，语言要科学。由于行政执法文书是具有较强专业性、技术性的法律文书，在制作过程时应适当地运用法律名词和专业术语，使其更加严谨科学和规范。第四

华仁医院护理文书书写规范

一、基本要求：

(1)护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字．符号，图表等资料，是病历的组成部分。

(2)记录应当客观、真实、准确、及时、完整。 按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水、碳素墨水书写。

(3)书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

(4)体温单、护理记录单、危重护理记录、手术护理记录、入院评估、健康教育随病案长期保存。

(5)书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在错字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。

(6)护理记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士书写的记录，应由带教注册护士审阅签名；进修护士应由医院护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后可书写各种护理记录。

(7)上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时应当注明修改日期并签名，并保持原记录清楚可辨。

(8)因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后六小时内据实及时补记，并加以注明。 二、 护理文件书写规范：

（一）体温单：

体温单主要由护士填写，用于记录病人体温、

　　涉外礼仪的基本原则

　　涉外礼仪是指在长期的国际往来中，逐步形成了外事礼仪规范，也就是人们参与国际交往所要遵守的惯例，是约定俗成的做法。它强调交往中的规范性、对象性、技巧性。涉外礼仪的基本原则如下：

　　1、维护国家利益

　　在参与涉外交往活动时，应时刻意识到在外国人眼里，自己是国家、民族、单位组织的代表，做到不卑不亢。自己的言行应当端庄得体，堂堂正正。在外国人面前，既不应该表现得畏惧自卑、低三下四，也不应该表现得自大狂傲、放肆嚣张。应表现得既谨慎又不拘谨，既主动又不盲动，既注意慎独自律又不是手足无措、无所事事。

　　2、基本要求：仪表

　　讲究仪表与衣帽整洁，面、手、衣履要洁净。男子的头发、胡须不宜过长，应修剪整齐。指甲要经常修剪，一般与指尖等长，不留污垢，保持手部清洁，若手部有疾症或疤痕要戴手套。

　　衣着要整洁笔挺，不能有褶皱，钮扣均应整齐，裤扣不能在室外或公共场合整理。衬衣一般为白色硬领，袖与下摆不露出外套，并放入裤内。要按交际场所或交际需要着装。礼服、领带或领花应结好，佩戴端正，并备洁净手绢与梳子。皮鞋应擦亮。

　　不要在人前做剔牙、抠鼻、掏耳、剪指甲、搔痒等不雅的小动作。也不要在人前打哈欠、伸懒腰、打喷嚏、擦鼻涕、咳嗽，打喷嚏时应用手帕、餐

护理文书书写规范及管理规定

护理文书书写规范与管理规定

妇幼保健院—杨洋

基本原则与要求

2002年4月4日国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范（试行）》、《中医、中西医结合病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。在发生医患纠纷时，医护人员在医疗护理活动过程中所形成的病历资料是医患双方举证的资料。为使护理文书的书写更严谨、完整、科学、真实和规范，根据下列基本原则和有关要求，制定了湖南省《护理文书书写规范及管理规定》。

一、基本原则

1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求；

2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范；

3. 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；

4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；

5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平；

6. 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生；

二、相关依据

1. 《医疗事故处理条例》及其配套文件；

2. 《全国医院工作条例》；

3. 《湖南省医院护理管理与工作质量评分标准》2000年版；

护理文书书写规范及管理规定

护理文书书写规范与管理规定

妇幼保健院—杨洋

基本原则与要求

2002年4月4日国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范（试行）》、《中医、中西医结合病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。在发生医患纠纷时，医护人员在医疗护理活动过程中所形成的病历资料是医患双方举证的资料。为使护理文书的书写更严谨、完整、科学、真实和规范，根据下列基本原则和有关要求，制定了湖南省《护理文书书写规范及管理规定》。

一、基本原则

1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求；

2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范；

3. 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；

4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；

5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平；

6. 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生；

二、相关依据

1. 《医疗事故处理条例》及其配套文件；

2. 《全国医院工作条例》；

3. 《湖南省医院护理管理与工作质量评分标准》2000年版；

工作总结 注：这个位置的内容需要更改，如申请、汇报材料等，双击即可更改。 （注：主标题用黑体、小一号、加粗且居中对齐，上面空一行）

给学生最美好的童年、给人生最坚实的起步 ——垦区支持少先队工作模范领导候选人事迹材料

（注：如果需加副标题，请用仿宋GB2312、小三、加粗并

右对齐）

一、 做一名用精神力量塑造未来的教育工作者 （注：一级标题用黑体、三号、加粗且左对齐）

1、具有坚定职业素质和信念的人

（注：二级标题用楷体GB2312、小三号、加粗且左对齐）

作为一名重视少先队工作的校长，他是一个具有坚定职业素质和信念的人，拥有理想，懂得孩子，理解辅导员，支持少先队工作，能以自身的人格魅力去教育孩子，影响辅导员；他是一个具有广博知识和文化底蕴的人，不仅有关于自然、社会的各种知识，而且具有获取信息、清楚思考、文泛交流以及适应现代社会的较强的生存能力。

（注：正文用仿宋GB2312、四号、加粗且两端对齐）

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护理文书书写规范试卷

科室： 姓名： 分数： 一、 填空题：

1、护理文书应当客观、真实、准确、 、完整、规范。

2、体温单40-42℃横线之间用 色墨水纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩。

3、书写过程中出现错字时应用 在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明 ，修改人签名。

4、脉搏短绌时，心率以 表示。

5、呼吸与脉搏重叠时，就在呼吸符号 。

6、灌肠前自行排便1次，灌肠后排便1次，以 表示。

7、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当 无误后再执行。

8、心电监护在首次连接开始记录监护指标，并在相应栏目内记录 心率、血压 、 、血氧饱合度等监护指标，并依据病情及时规范记录。 9、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“ ”。

10、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后