口腔医疗机构申请执业登记注册书范本

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附表5

医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）×××××××（章）

组建负责人李××（章）

登记号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）

申请日期2006年6月8日

批准文号字（）第号文案大全

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中华人民共和国卫生部制文案大全

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附表5—1

填表说明

1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。

2、医疗机构代码为22位码。

3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表5-2服务对象：填写要求同4。

6、附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人单位的，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。

8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表

医疗机构申请执业登记注册书

设置单位（人）阿拉善经济开发区综合医院 （章）

组建负责人

登 记 号 (医疗机构代

申请日期 2011

批准文号

王亚军 （章） 码) 年 12月10日 内卫医字（ 2008）第 184号

中华人民共和国卫生部制

填 表 说 明

1、 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、 医疗机构代码 按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写.

3、 表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、 表1 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、 表1服务对象 填写要求同4。

6、 表1法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法定代表人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人的姓名。

7、 表2在诊疗科目代码前的□内用划“√”

附表6

批准文号 字( )第 号

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称 北京××诊所

登 记 号１１０１０３０４４１１（医疗机构代码）

法 定 代 表 人

张三 (主要负责人)

申请日期 ２００７ 年 １ 月

(章) (章)

日

１中华人民共和国卫生部制

附表6-1

（一）申请变更登记事项

项 目 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人) 所有制形式 服 务 对 象 服 务 方 式 全民 社会 门诊 原核准登记事项 北京××诊所 申请变更登记事项 北京市珠市口东大街10 －1号 张三 李四 合计： ６０ 固定 ４０ 注 册 资 金 资金 （资 本） 流定 ２０ 资金 内科、外科、中医科 ０ 合计：固定 资金 流定 资金 一 诊疗科目 床位(牙椅) 备注

2

附表6-2

（二）提交文件、证件及上级主管部门意见

1. 《医疗机构申请变更登记注册书》 2. 《医疗机构执业许可证》副本 3. 变更申请书 4、拟设法定代表人个人

附表6

批准文号 字( )第 号

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称 北京××诊所

登 记 号１１０１０３０４４１１（医疗机构代码）

法 定 代 表 人

张三 (主要负责人)

申请日期 ２００７ 年 １ 月

(章) (章)

日

１中华人民共和国卫生部制

附表6-1

（一）申请变更登记事项

项 目 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人) 所有制形式 服 务 对 象 服 务 方 式 全民 社会 门诊 原核准登记事项 北京××诊所 申请变更登记事项 北京市珠市口东大街10 －1号 张三 李四 合计： ６０ 固定 ４０ 注 册 资 金 资金 （资 本） 流定 ２０ 资金 内科、外科、中医科 ０ 合计：固定 资金 流定 资金 一 诊疗科目 床位(牙椅) 备注

2

附表6-2

（二）提交文件、证件及上级主管部门意见

1. 《医疗机构申请变更登记注册书》 2. 《医疗机构执业许可证》副本 3. 变更申请书 4、拟设法定代表人个人

医疗机构申请执业登记注册书

设置单位（人）: （章）

组建负责人: （章）

登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码）

申请日期 年 月 日

批准文号 通卫医设准字（ ）第 号

中华人民共和国卫生部制

附表5-1-1

填 表 说 明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定填写。

3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表5-2服务对象：填写要求同4。

6、附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者；只填写其法人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7、附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。

8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业

医疗机构申请执业登记注册书

设置单位 （章）

组建负责人 （章）

登 记 号

（医疗机构代码）

申请日期 年 月 日

批准文号 字（ ）第 号

医 疗 机 构 简 况

医疗机构名称 登记号 （医疗机构代码） 开业日期 年 月 所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其它 （ ） 隶 属关 系 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称 (章)

登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)

法 定 代 表 人 (章)

(主要负责人)

申请日期 年 月 日

批准文号 字( )第 号

中华人民共和国卫生部制

申请变更登记事项

提交文件、证件及上级主管部门意见

受理、审查、核准医疗机构变更登记

核准变更登记事项

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字: 年 月 日

备

注

6

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称 (章)

登 记 号

法

定

代

表

人

(

章)

(主要负责人)

申请日期 年 月 日

批准文号 字( )第 号

中华人民共和国卫生部制

医疗机构申请变更登记注册书

填表说明

1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构变更登记注册时专用。 2．医疗机构代码为22位码。

3．批准文号：由省、市（地）、县（市、区）卫生行政部门统一编号填写。 4．登记号：即《医疗机构执业许可证》上的登记号。 5．申请日期：即此表填写完毕报登记机关进行变更的日期。

6．医疗机构变更名称、地址、法定代表人或主要负责人、经营性质、所有制形式、服务对象、服务方式、注册资金（资本）、诊疗科目、床位（牙椅）、特殊诊疗项目、业务科室中的任何一项时，都必须向登记机关申请填写《医疗机构申请变更登记注册书》。

7．申请变更登记事项：原核准登记事项必须逐项填写，不可有空；申请变更登记事项只填写变更事项。

8．申请变更登记提交如下文件：《医疗机构申请变更登记注册书》。原医疗机构执业许可证及副本

医疗机构申请执业登记注册须具备的条件

申请医疗机构执业登记，应具备以下条件： 1、有设置医疗机构批准书； 2、符合医疗机构基本标准；

3、有适合的名称、组织机构和场所；

4、有与其开展的业务相适应的经费、设施、设备和专业卫生技术人员；

5、有相应的规章制度； 6、能够独立承担民事责任。

申请医疗机构执业登记有下列情形之一的不予登记： 1、不符合《设置医疗机构批准书》核准的事项； 2、不符合《医疗机构基本标准》； 3、投资不到位；

4、医疗机构用房不能满足诊疗服务功能；

5、通讯、供电、上下水道等公共设施不能满足医疗机构正常运转；

6、医疗机构规章制度不符合要求；

7、业务技术、消毒、隔离和无菌操作等基本知识和技能的现场抽查考核不合格；

8、建设项目环境、保护设施验收不合格； 9、名称、地址等不符合相应规定。

医疗机构申请执业登记注册须申报材料目录

1、《医疗机构申请执业登记注册书》 2、《设置医疗机构批准书》；

3、医疗机构用房产权证明或租赁协议； 4、医疗机构科室设置与布局平面图；

5、医疗机构从业人员花名册、卫生技术人员花名册、卫生技术人员有关资格证书、身份证原件、复印件，退休人员需同时提交退休证及原单位不返聘证明原件、复印件； 6、医疗

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称 （章）

登 记 号 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

（医疗机构代码）

法 定 代 表 人 （章）

（主要负责人）

申请日期 年 月 日

批准文号 字（ ）第 号

中华人民共和国卫生部制

申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人) 类 别