健康管理档案表模板

附：管理档案示例

集团公司用人单位职业健康监护管理档案

单 位： 地 址： 法人代表（或主要负责人）： 分管负责人： 电 话： 建 档 时 间： 年 月 日

中国葛洲坝集团公司监制

建 档 说 明

一、基本内容

1、职业健康体检委托书；

2、接触职业病危害因素作业人员登记表； 3、相应作业场所职业病危害因素监测结果一览表； 4、接触职业病危害因素作业人员职业健康检查情况一览表； 5、职业禁忌（包括疑似职业病）劳动者名单及处理和安置记录； 6、职业病患者名单及诊疗安置记录； 7、职业健康监护情况汇总表；

8、职业健康检查结果报告、评价报告书； 9、职业健康监护情况报告书。 二、档案格式

职业健康监护管理档案在总封面和总年度目录后按年建立，每年的档案内容都包括封页、目录及以上基本内容，并采取活页夹形式装订。

总年度目录

编号：□□-□□□□□□

居民个人健康档案

姓

名：

家庭住址： 联系电话： 街道(乡镇)名称/行政区划编码： 居委会(行政村)名称/编码： / /

建档单位： 责任医生： 建 档 人： 建档日期： 年 月 日

个人基本信息表

姓名： 编号□□-□□□□□

健康体检表

皮 巩

肤 膜

1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 1 未触及 2 锁骨上 2是 3 腋窝 4 其他

□ □ □ □ □ □ 3 绝对不齐 □ □ □ □ □ □ □

淋巴结

桶状胸：1 否 肺

呼吸音：1 正常 2 异常 罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 次/分钟 2有 心律：1 齐 2 不齐

心 腹

脏 部

心率 杂音：1 无 压痛：1 无 2 有 包块：1 无 2 有 肝大：1 无 2 有 脾大：1 无 2 有

查 体 下肢水肿

移动性浊音：1 无 2 有 1无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称

□ □ □ □/□/□/□ □ □ □ □ □

足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 肛门指诊* 乳

2011年社区公共卫生规范-社区居民健康体检表好用

健康体检表

2011年社区公共卫生规范-社区居民健康体检表好用

口唇 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹 脏 器 功 能 视 听 力 力 口 腔 齿列 1 正常 2 缺齿 左眼 右眼 3 龋齿 4 义齿(假牙) 右眼 ) 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 (矫正视力：左眼

□ □ □

1 听见 2 听不清或无法听见 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 1 正常 2 异常 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他

□ □ □ □ □ 4 其他 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 4 双侧对称 4 前列腺异常 5 其他 □ □ □ □/□/□/□ □ □ □ □ □

运动功能 眼 皮 巩 底* 肤 膜

1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 1 未触及 2 锁骨上 2是 3 腋窝

淋巴结

桶状胸：1 否 肺

呼吸音：1 正常 2 异常 罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 次/分钟 2有 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐

心 腹 查 体

脏 部

心率

杂音：1 无 压痛：1 无 2 有 包块：1 无 2 有 肝大：1 无 2 有

篇一：居民健康档案___个人基本信息表[2]

个人基本信息表

姓名： 编号□□-□□□□□

填表说明

1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。

8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤

2011年社区公共卫生规范-社区居民健康体检表好用

健康体检表

2011年社区公共卫生规范-社区居民健康体检表好用

口唇 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹 脏 器 功 能 视 听 力 力 口 腔 齿列 1 正常 2 缺齿 左眼 右眼 3 龋齿 4 义齿(假牙) 右眼 ) 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 (矫正视力：左眼

□ □ □

1 听见 2 听不清或无法听见 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 1 正常 2 异常 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他

□ □ □ □ □ 4 其他 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 4 双侧对称 4 前列腺异常 5 其他 □ □ □ □/□/□/□ □ □ □ □ □

运动功能 眼 皮 巩 底* 肤 膜

1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 1 未触及 2 锁骨上 2是 3 腋窝

淋巴结

桶状胸：1 否 肺

呼吸音：1 正常 2 异常 罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 次/分钟 2有 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐

心 腹 查 体

脏 部

心率

杂音：1 无 压痛：1 无 2 有 包块：1 无 2 有 肝大：1 无 2 有

北河小学学生健康基本信息表

姓名： 班级：

性 别 身份证号 本人电话 常住类型 血 型 文化程度 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ 联系人姓名 工作单位 民 族 联系人 电话 出生日期 1户籍 2非户籍 □ 1汉族 2少数民族 □ 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□ 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 职 业 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 医疗费用 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作

居民健康档案

个人基本信息表

姓名： 编号□□-□□□□□

居民健康档案

填表说明

1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。

8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性

北河小学学生健康基本信息表

姓名： 班级：

性 别 身份证号 本人电话 常住类型 血 型 文化程度 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ 联系人姓名 工作单位 民 族 联系人 电话 出生日期 1户籍 2非户籍 □ 1汉族 2少数民族 □ 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□ 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 职 业 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 医疗费用 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作

医院健康体检表模板,项目全面。

新生入学健康体检表

医院健康体检表模板,项目全面。

身 高 皮 肤

厘米

体

重

千克

医师意见：

淋巴结 甲状腺 四 肢

外

头、颈 脊 柱

科

肛 门 其 他 胸 片 心电图

生殖器 签名： 医师签名： 医师签名： 检验师签名： 检验师签名： 血型 检验师签名： 检验师签名：

辅 助 检 查 结 果

肝功能乙肝两对 半

血常规 尿常规

结果： (请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)

①健康或正常 ④传染病传染期

②一般或较弱 ⑤精神病发病期

③有慢性病 ⑥身体残疾

说明：一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示：

体 检 结

1 、 心血管病 4、慢性消化系统病 7、神经或精神疾病

2、脑血管病 5、慢性肾炎 8、糖尿病

3、慢性呼吸系统病 6、结核病 9、其他：

二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：

果

体检医院盖章医师签名： 体检日期： 填报日期： 年 年 月 月 日 日

执 业 机 构 意 见负责人签名： 填报日期： 年

执业机构盖章 月 日

医院健康体检表模板,项目全面。

体检须知

为了准确地反映您身体的真实状况，请注意以下事项：

1． 均应到指定医院进行体检，其它医疗单位的检查结果一律无效。

2． 严禁弄虚作假、冒名顶替；如隐瞒病

*****集团档案管理台账报送单位： 填表人： 填表日期： 序号 3 4 5 6 7 8 9 10 编制(档案管理员): 填表说明： (1)文件编号：证照类填写证照号，文件类填写文件编号 (2)建立日期：证照或文件签发日期 (3)文件名称：文件的全称 (4)文件类型：证照、制度、公文、函件等；复印件或原件 (5)签发单位：填写文件或证照签发部门或个人 (6)有效期：填写证照有效日期 此表每月报送一次，于每月5日前提报上月档案管理台账 审核(中心/部门负责人): 审批(公司负责人/分管领导): 文件编号 建立日期 文件名称 文件类型 文件份数 签发单位 有效期 存放位置 保管人 备注

*****集团档案管理台账

报送单位：

填表人：

填表日期：

编制（档案管理员）：

填表说明：

（1）文件编号：证照类填写证照号，文件类填写文件编号

（2）建立日期：证照或文件签发日期

（3）文件名称：文件的全称

（4）文件类型：证照、制度、公文、函件等；复印件或原件

（5）签发单位：填写文件或证照签发部门或个人

（6）有效期：填写证照有效日期

此表每月报送一次，于每月5日前提报上月档案管理台账审核（中心/部门负责人）：审批（公司负责人/分管领导）：