杂物电梯监督检验自检报告

DC-DTZJBG08-2014-1/0

杂物电梯监督检验自检报告

（参考模板）

设备注册代码 使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 施工单位 施工单位责任人 检验人员 检验日期 年 月 日

北京市东城区特种设备检测所制

DC-DTZJBG08-2014-1/0

填写说明

一、填写要求

1、本报告适用于杂物电梯的修理、改造监督检验。

2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的施工单位负责人或授权人（须有授权书）、施工人员、检查人员须由本人签字，不准代签。施工人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。

3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆

基于TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及其最新1号修改单的杂物电梯的安装、改造、大修适用的自检报告

NTDT-AJ-03.02

杂物电梯安装自检报告

报告使用设备出厂安装制造安

装

编号 单位 名称 编号 地点 ——

单位 单

位

基于TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及其最新1号修改单的杂物电梯的安装、改造、大修适用的自检报告

说明

1、本报告适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。

2、本报告依据GB 25194-2010《杂物电梯制造与安装安全规范》、TSG T7006－2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》等法规、标准制定。

3、“自检结果”栏填写“合格”（或“√”）、“不合格”（或“×”）和“无此项”（或“/”）。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。

5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改（如有改动应有签字确认）。

6、本报告宜一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维保单位分别保存。

基于TSG T7006-

杂物电梯

新 安 装 自 检 报 告

报告编号

使用单位 自检日期

编制 审核 批准

公司

说 明

1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据

TSG T7006-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》 GB725194-2010 《杂物电梯制造与安装安全规范》 电梯相关设计文件

3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定。

6、对于改造和重大维修

注册代码 使用单位 使用地点 内部编号 维保单位 维修责任人 电梯质检员 填写日期 年 月 日

1－

曳引式杂物电梯定检自检报告

－

说 明

1、本报告书根据《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSGT7006-2012）中对于定期检验

自检报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。 2、本报告适用于电力驱动的曳引式杂物电梯（防爆杂物电梯除外）的定期检验的自检。

3、 需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准代

签。

4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠

河北春菱电梯贸易有限公司 编号：HB/CL/ZY/GY005-2013A

兴安盟云浩电梯有限公司作业文件

编 号： HB/CL/ZY/GY005-2013A 编 制：

李文学 日期：2013.10.08

审 核：

何金刚 日期：2013.10.08

批 准：

李大福 日期：2013.10.08

受 控 时 间： 2014年 1 月 3 日 受 控 编 号： 浩云电梯公司/李持有部门/人: 文学

河北春菱电梯贸易有限公司 编号：HB/CL/ZY/GY005-2013A

项目及类别 检验内容与要求 检验方法 河北春菱电梯贸易有限公司 编号：HB/CL/ZY/GY005-2013A

项目及类别 检验内容与要求 制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件： (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数； (2)杂物电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆

特种设备安全技术规范 TSG T7006—2012

前 言

2009年10月，国家质量监督检验检疫总局(以下简称国家质检总局)特种设备安全监察局(以下简称特种设备局)向中国特种设备检测研究院(以下简称中国特检院)下达了本规则的起草任务书。2010年3月，中国特检院组织有关专家成立了起草组并在苏州召开首次编制工作会议。2010年3～6月，起草组召开了多次编制修订工作会议，提出修改意见，形成征求意见稿。2010年11月，国家质检总局以质检特函[2010]84号文征求基层、有关部门、单位和专家及公民的意见。2011年3月，根据征求到的意见和审议反馈的意见，起草组在南京召开会议对规则进行了修改并形成报批稿。2012年3月23日，由国家质检总局批准颁布。

本规则的编制工作，遵循了在满足国家法律、法规要求的前提下，兼顾我国杂物电梯相关工作现状的原则。本规则明确规定了曳引式、强制式杂物电梯和液压杂物电梯安装、改造、重大维修监督检验和定期检验的目的、性质、依据、适用范围、检验条件、检验周期、程序与要求、内容和方法，以及检验结论的合格判定条件，规定了杂物电梯设计、制造、安装、改造、维修、日常维护保养和使用单位以及从事杂物电梯监督检验和定期检验检测机构的职

对应的报告编号：

杂物电梯安装过程检验记录

建设单位：规格型号：出厂编号：安装地点：制造单位：安装单位：

XXXXXXXXXXX公司

开 箱 检 查 记 录 检验员 检验日期 经检查：（文字说明部分） 1、是否有装箱清单 □全部有□部分有□没有 2、装箱清单与实物是否相符 □符合□部分符合□不符合 3、是否有损坏件 □有□没有 建设单位意见： 日期： 安装单位意见： 日期：

共 11 页 第 1 页

资 料 检 查 记 录 检验员 序检查内容 号 1 2 3 4 5 6 8 9 装箱清单 产品合格证 出厂编号: 井道布置图 安装使用维护说明书 动力电路和安全电路电气原理图 元件代号说明 电气敷设图和部件安装图 整机产品型式试验合格证(复印件) 门锁装置型

特种设备安全技术规范 TSG T7006—2012

前 言

2009年10月，国家质量监督检验检疫总局(以下简称国家质检总局)特种设备安全监察局(以下简称特种设备局)向中国特种设备检测研究院(以下简称中国特检院)下达了本规则的起草任务书。2010年3月，中国特检院组织有关专家成立了起草组并在苏州召开首次编制工作会议。2010年3～6月，起草组召开了多次编制修订工作会议，提出修改意见，形成征求意见稿。2010年11月，国家质检总局以质检特函[2010]84号文征求基层、有关部门、单位和专家及公民的意见。2011年3月，根据征求到的意见和审议反馈的意见，起草组在南京召开会议对规则进行了修改并形成报批稿。2012年3月23日，由国家质检总局批准颁布。

本规则的编制工作，遵循了在满足国家法律、法规要求的前提下，兼顾我国杂物电梯相关工作现状的原则。本规则明确规定了曳引式、强制式杂物电梯和液压杂物电梯安装、改造、重大维修监督检验和定期检验的目的、性质、依据、适用范围、检验条件、检验周期、程序与要求、内容和方法，以及检验结论的合格判定条件，规定了杂物电梯设计、制造、安装、改造、维修、日常维护保养和使用单位以及从事杂物电梯监督检验和定期检验检测机构的职

(新)电梯定期检验自检报告记录

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2

曳引驱动电梯定期检验自检报告

（有机房）

(有用模版)

使用单位名称 山西森鹅服装有限公司 设 备 代 码 设 备 类 别 设 备 地 点 维修保养单位 山西兰花集团物业管理有限公司 自 检 人 员 郝国栋 刘俊杰 填 写 日 期 年 月 日

填写说明

1、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。

2

电梯安装维修及定期检验监督检验详细规程,电梯从业人员及电梯检验人员工作依据.

电梯监督检验规程

第一条 为了加强对电梯监督检验工作的管理，规范电梯验收检验和定期检验的行为，提高监督检验工作质量，根据《特种设备质量监督与安全监察规定》，制定本规程。

第二条 特种设备监督检验机构（以下简称检验机构）开展电梯的验收和定期检验，必须遵守本规程规定的检验内容与检验方法。

本规程不适用于液压电梯、防爆电梯、杂物电梯、自动扶梯和自行人行道的验收检验和定期检验。这些设备的监督检验规程另行制定。

第三条 安装、大修或改造后拟投入使用的电梯，应当按照本规程对验收检验规定的内容进行检验；在用电梯应当按照本规程对定期检验规定的内容，每年进行一次检验。遇可能影响其安全技术性的自然灾害或者发生设备事故后的电梯，以及停止使用一年以上再次使用的电梯，进行设备大修后，应当按照验收检验的要求进行检验。

第四条 本规程的技术指标和要求主要引用了《电梯制造与安装安全规范》（GB7588—1995）和《电梯安装验收规范》（GB10060—1993）等国家标准的规定。如上述相关标准被修订，应以最新标准为准。

第五条 检验机构应当根据本规程制定包括检验程序和检验流程图在内的检验实施细则，并对检验过程实