护理记录单书写规范的重要性

护理记录单的书写规范

第一部分 护理记录单书写基本要求 护理记录单书写的书写规范

1、书写规范要求书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。

护理记录单书写的书写规范使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写者必须签全名。 使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。 护理记录单书写的书写规范 2、书写的时间要求：

住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成。

因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

护理记录单书写的书写规范

3、书写频次的要求

病危患者应每班至少记录1次，病情变化或根据医嘱随时记

录。

病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。

4、错误修改问题

护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。

书写过程中出现错字时，应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线，然后在其右方书写正确的内容，并保持原记录清楚可辩。

护理记录单书写的书写规范

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来

规范汉字书写征

规范汉字书写的重要性

北马路小学郝美玲

汉字是世界上使用人数最多，使用时间最长的一种文字。从殷墟甲骨时代至今，已经有三千四百多年的历史了。作为文化和信息的载体，它记录了我国悠久的历史和灿烂的文化，至今仍在为四化建设服务着。同时，我国地域辽阔，民族众多，汉语内部的方言也是多且复杂，这些都给不同地区、不同民族人们的交际带来一些困难。作为唯一能够跨越汉语方言隔阂，沟通各兄弟民族交际的普通话就成为了中华民族大家庭的共同语。而规范汉字，则是记录这种共同语的最好工具。语言文字规范化工作关系到国家的统一、民族的团结，经济的发展与社会的进步，意义重大。

可是，当我们闲暇时，漫步于大街小巷，就能发现处处都是语文，但细心一看，街头的店名、标语、匾额都不太统一，有的是简体字，有的是繁体字，有的是冷僻字，有的甚至是错别字??各种各样，参差不齐。这都是有因为有相当一部分人对规范街头用字的重视力度不足，相关部门管教不严，使至此等现象越来越严重。 我认为：不规范用字的情况是不容忽视，如：有的把螃蟹的“蟹”写成“蚧”；有的把夜宵的“宵”写成“肖”；有的把兰花的“兰”写成“兰”等。这些字给我们带来多多少少的影响，刚刚入学的

1一般护理记录单书写规范

1.1

记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总

务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。

1.2

记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记

录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。

1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。

1.4非凡交代内容如患者

护理记录单书写指南

护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录 内容包括：

1. （1）患者病情变化及其处理 2. （2）护理措施执行情况 3. （3）医嘱执行情况 4. （4）效果观察

护理记录单分为 文字式 表格式

各医院或专科可根据情况予以选用

（一）护理记录书写内容 1，首次护理记录单

5. 首次护理记录单是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是对入院患者进行首次评估后记录。 6. 患者入院后的首次护理记录书写在“首次护理记录单”上。

7. 由责任护士在本班时间内完成。

8. 责任护士根据患者所属专科的不同选用不同专科的首次护理记录单。

首次护理记录单内容包括：

?个人资料 ?护理评估 ?住院告知 ?护理重点 ?其它

病程护理记录

9. 病程护理记录是指对患者住院期间护理过程的经常性、连续性记录。 10. 由责任护士书写

病程护理记录主要内容包括

11. 病情观察和评估 12. 护理措施 13. 效果评价

护理措施可以分类为

14. 技术性护理措施 15. 生活照顾性护理措施 16. 心理护理措施 17. 健康教育措施

18. 向患者交代的有关注意事项 19. 健康教育执

护理记录单书写指南

护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录 内容包括：

1. （1）患者病情变化及其处理 2. （2）护理措施执行情况 3. （3）医嘱执行情况 4. （4）效果观察

护理记录单分为 文字式 表格式

各医院或专科可根据情况予以选用

（一）护理记录书写内容 1，首次护理记录单

5. 首次护理记录单是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是对入院患者进行首次评估后记录。 6. 患者入院后的首次护理记录书写在“首次护理记录单”上。

7. 由责任护士在本班时间内完成。

8. 责任护士根据患者所属专科的不同选用不同专科的首次护理记录单。

首次护理记录单内容包括：

?个人资料 ?护理评估 ?住院告知 ?护理重点 ?其它

病程护理记录

9. 病程护理记录是指对患者住院期间护理过程的经常性、连续性记录。 10. 由责任护士书写

病程护理记录主要内容包括

11. 病情观察和评估 12. 护理措施 13. 效果评价

护理措施可以分类为

14. 技术性护理措施 15. 生活照顾性护理措施 16. 心理护理措施 17. 健康教育措施

18. 向患者交代的有关注意事项 19. 健康教育执

都说手是女人的第二张脸,所以对于双手的呵护我们也要拿出足够的耐心,就像对待我们的脸一样,细心周到。姹魅女妆贴心准备手部护理面膜的制作方法,让您瞬间拥有一双温润的玉手。

手部护理的重要性

都说手是女人的第二张脸，所以对于双手的呵护我们也要拿出足够的耐心，就像对待我们的脸一样，细心周到。姹魅女妆贴心准备手部护理面膜的制作方法，让您瞬间拥有一双温润的玉手。

手部护理重要性

1.护理也是美容的一部分，千万不能忽视。如果忽视手部的护理，会使手部的皮肤干燥起皱，纹路青筋暴露，指甲毫无光泽，会极大地破坏一个人的整体形象。因而，重视手部护理，才能拥有一双温润的玉手，同时，一双精心护理的手也显示了一个人教养、地位、情趣等方面的不凡。保养手部首先要做到给手部提供足够的营养，每次做过家务事后要洗净手，擦干在擦上比较清爽，滋润的护手霜。对洗衣、擦地等较繁重的工作，为保护手部宜带上手套。同时定期做手部护理按摩，也可以促进手部肌肤的血液循环和新陈代谢功能，从而使手部肌肤细腻。

2. 手部是全身最容易泄漏年龄的部位之一，从年轻时就开始手部护理，才不用担心将来拥有一双“老手”。

3. 手部更是所有美容保养的基础部位。身体中任何一个部位的清洁保养，都要靠双手完成，如果双手不够柔滑细致，对

都说手是女人的第二张脸,所以对于双手的呵护我们也要拿出足够的耐心,就像对待我们的脸一样,细心周到。姹魅女妆贴心准备手部护理面膜的制作方法,让您瞬间拥有一双温润的玉手。

手部护理的重要性

都说手是女人的第二张脸，所以对于双手的呵护我们也要拿出足够的耐心，就像对待我们的脸一样，细心周到。姹魅女妆贴心准备手部护理面膜的制作方法，让您瞬间拥有一双温润的玉手。

手部护理重要性

1.护理也是美容的一部分，千万不能忽视。如果忽视手部的护理，会使手部的皮肤干燥起皱，纹路青筋暴露，指甲毫无光泽，会极大地破坏一个人的整体形象。因而，重视手部护理，才能拥有一双温润的玉手，同时，一双精心护理的手也显示了一个人教养、地位、情趣等方面的不凡。保养手部首先要做到给手部提供足够的营养，每次做过家务事后要洗净手，擦干在擦上比较清爽，滋润的护手霜。对洗衣、擦地等较繁重的工作，为保护手部宜带上手套。同时定期做手部护理按摩，也可以促进手部肌肤的血液循环和新陈代谢功能，从而使手部肌肤细腻。

2. 手部是全身最容易泄漏年龄的部位之一，从年轻时就开始手部护理，才不用担心将来拥有一双“老手”。

3. 手部更是所有美容保养的基础部位。身体中任何一个部位的清洁保养，都要靠双手完成，如果双手不够柔滑细致，对

一般护理记录单的书写

1.记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情

小结，病情变化随时记录。

2.记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化

随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。 3.记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。医.学教育网搜集整理新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用

药宣教等。

4.非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自

一般护理记录单的书写

1.记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情

小结，病情变化随时记录。

2.记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化

随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。 3.记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。医.学教育网搜集整理新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用

药宣教等。

4.非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自

护理文件书写规范及要求

（2014年修订）

前言：

一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号

1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格式。 3. 二○一○年七月二十三日起执行。

二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神

1. 取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。 2. 鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书

3. 临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。 三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号

1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。

四、《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价内容

1

1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。

3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方