中医病案分析案例格式

病例分析题

八纲辨证

1.张××，男，34岁，职员。04年11月2日初诊。

患者咳嗽日久，久治不愈。入秋来咳势加剧，干咳少痰，痰中带血。咽干口燥，尤以夜间为甚。每日午后开始，自觉热从骨髓蒸腾而出，并伴有腰膝酸软，心烦不寐，睡中汗出，遗精，语言嘶哑，两颧发赤，舌红少苔脉细数。

要求：⑴做出八纲辨证的结论；

⑵症状分析；

2.王某，女，38岁。

患肺结核2年，近2月来经常咳血，咳嗽、潮热骨蒸、盗汗音哑、形体羸瘦、喘息气短、形寒恶风自汗，食少便溏，面浮肢肿，舌光淡红裂纹少津，脉沉微细。本病应诊断为何证？并作证候分析。

3.张某，女，29岁。

患者二个月来时常发热，热势或高或低，波动于37.3～38℃之间，午后发作，并于劳累后加重，疲倦乏力，少气懒言，常自汗出，易感冒，纳差便溏，本次发热已持续3天。舌质淡白，苔薄白，脉弱。请写出主诉，八纲辨证诊断，并进行病机分析。 主诉：反复发热2个月，本次复发3天。

4.赵某，男，48岁。

患者五年前患肝炎，虽经治疗，但症状时轻时重，纳差，胁痛。三个月来，腹部胀大，腹围90厘米（原81厘米），脘腹撑急，如囊裹水，烦热口苦，渴不欲饮，小便短赤，大便黏滞不爽，舌边红，苔黄腻，脉弦数。请写出主诉，八

中医各类病症的病案分析

病案分析题

1、赵某某，女，51岁，干部，已婚。2002-07-26上午，初诊。患者自绝经二年来，情绪不稳，容易发火，心烦焦虑，面部烘红，口干口苦，夜寐不安，早醒梦多，时觉胃脘灼痛，痛势急迫，伴嗳气泛酸，喜喝冷饮，胃纳尚可，大便偏干，三、五日一行。有“高血压”病史五年，常服降压药物。父亲及哥哥有高血压史。一周前因胃痛复发在外院就诊，胃镜检查提示为“胃角溃疡，幽门螺杆菌阳性”，腹部B超检查提示为“胆囊结石”。服用过“达喜、吗叮啉”等西药，胃痛反复不止，今特来要求中医治疗。查体：T：37℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：18/13kPa。面红目赤，腹软，中上腹剑突下压痛，肝脾肋下未及，墨非氏征（—)，舌质红，苔黄腻，脉弦数。未见其它阳性体征。实验室检查：血常规：白细胞总数9.5×109/L，中性53%。大便常规（—)，大便隐血：隐性

答案：

诊断：胃痛

证型：肝胃郁热

治法：疏肝理气 泄热和胃

方药：丹赤逍遥散加减

丹皮12克 栀子 12克 柴胡 12克 陈皮12克

白术12克 茯苓15克 白芍15克 甘草19克 黄连9克 吴茱萸6克 7剂 水煎服

分析： 辩病辩

医疗机构 (卫生机构(组织)代码： ） 医疗付费方式：□ 中 医 住 院 病 案 首 页

健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 (Y/M/D) 国籍 民族 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省 市 县(区) 籍贯 省(区.市) 市 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址

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卫生专业知识—中医病案分析之气逆致咳

张某，女，50岁，2013年5月13日来诊。患者咳嗽5天，近日因情志不遂致咳嗽加重，胸片、心电图、血常规检查均未见异常，曾服中、西止咳药无效而来医院就诊，刻下：言语即咳，咳而气促，干咳无痰，胸部憋窒，过度换气，甚则不能平卧，神疲乏力，少气懒言，面色晦暗，不欲饮食，口苦口干，急躁易怒，胸胁胀痛，腹胀，便秘溲黄，舌淡，边尖红，苔薄白，脉沉弦。拟疏肝解郁，降逆止咳。药用四逆散和旋覆代赭汤加减：枳实12g 柴胡6g 白芍药20g 旋覆花12g 半夏6g 玄参15g 代赭石6g 炙甘草6g 桔梗12g 浙贝母10g 同时配合针灸治疗：取穴 太渊、三阴交、行间、鱼际、膻中、中脘、天枢、气海、内关、合谷、太冲、百会、太阳、印堂。当日治疗后气急、咳嗽有一定好转。三日后复诊自诉胸闷、气促、咳嗽等症状均有明显好转，守上方继服并配合针灸治疗三日后病痊愈。

按语：

《素问·咳论》指出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。

从“左肝右肺”升降论的角度来说，《素问·刺禁论》曰：“ 藏有要害，不可不察，肝生于左，肺藏于右 ”。肝旺于春，春阳发生、主升，为气化的始点;肺旺于秋，秋阴收成、主降，为气化的终点。上者左行，降者右行

典型护理案例（帕金森）

一、患者病情

床号：###床 姓名：### 性别：男 年龄：74岁 籍贯：### 入院日期：2012—03—20 入院医疗诊断：1.帕金森病、

2.高血压3级极高危组、 3.前列腺增生术后

主诉：行动迟缓伴左上肢不自主抖动九年余

现病史：患者九年前无明显诱因下出现行走困难，步伐变小变慢，转身及翻身困

难，左手静止性震颤，穿衣、夹菜动作迟缓，呈进行性加重，伴有头昏，卧床坐立或站立后头昏明显，无视物旋转、恶心呕吐等，服用多巴丝肼片后，行动迟缓及肢体不自主抖动好转，但头昏无明显好转，平素精神一般，有焦虑情绪，夜间睡眠可，大便干结，2—3天1次，小便无明显异常，近期体重无明显改变。

既往史：（疾病史、用药史、手术史、过敏史）

既往有高血压病史10余年，血压最高180/120mmHg，平素服用非洛地平缓释片，血压控制在160/120mmHg左右，有前列腺切除手术史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认输血史，无药物、食品过敏史，预防接种随社会进行。

家族遗传史：否认家族性、遗传性疾病史 日常生活规律及自理程度：

1、饮食情况：饮食规律以米面为主，一日三餐，饮食以低盐低脂、清淡易消化为主

2、休息与睡眠情况：患

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健康卡号： 第 次住院 病案号：

姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址 省（区、市）

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健康卡号： 第 次住院 病案号：

姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址 省（区、市）

辩证：心气虚

病因：久病体虚、年高体弱、禀赋不足、暴病伤证。 症候：心悸气短、神疲、,，面白舌淡，自汗、脉弱无力。 症候分析：

心气亏虚，鼓动力弱，血脉不充—心悸气短、神疲 劳则耗气—活动后诸症加重 血行无力，不能上荣——面白舌淡 不能固摄肌表——自汗 无力鼓脉——脉虚无力 治法：益补心气。--.

方剂：养心汤（黄芪、当归、人参、茯苓、川弓、半夏、远志、茯神、柏子、酸枣仁、五味子、肉桂）

辩证：心阳虚

症候：形寒肢冷，胸闷或疼痛，下肢浮肿，唇舌暗淡，脉弱或结代 症候分析：

不能温熙肌体——形寒肢冷 血行不畅、心脉阻滞——胸闷、胸痛 不能温水液——下肢浮肿 血行瘀阻——唇舌暗淡 治法：温通心阳

方剂：保元汤（人参、黄芪、肉桂、生姜、炙甘草）

辩证：心阳暴脱

临床表现：苏心悸气短，动辄加重，大汗淋漓，四肢厥冷，口唇青紫，呼吸微弱，甚则神志模糊或昏迷，脉微欲绝。 辩证分析：

肌上失摄，心液外脱——大汗淋漓 肌体失温煦——四肢厥冷 宗气滞——呼吸微弱 神失所主——神志模糊或昏迷 阳气欲脱无力鼓脉——脉微欲绝 治法：回阳救逆

方剂：四逆汤或参附汤（附子、干姜、炙甘草）

辩证：心血虚

临床表现：心悸头晕、多梦、健忘、面色淡白或萎黄、唇舌白淡、

◆男性68岁退休职员

◆于1 天前无明显诱因突发中下腹阵发性绞痛，伴便意，排便后腹

痛可稍有减轻。大便初为黄色软便，2次后呈血性稀便，带少量

黏液。遂去某医院急诊，当时查血常规：WBC 10.1X109 /L，N 88％，Hb138g/L。便常规：WBC 5个/Hp，红细胞满视野。

入院时排便已约10余次，大部分为鲜血，混有少量粪便。无发热、无恶心呕吐

◆糖尿病3年，常服二甲双胍。近半年排便不畅，2~3天排便1次，

常服通便药。30年前阑尾切除术。高血压、冠心病5年。无消化道溃疡及肿瘤史。否认非甾体类药物服用史。无肝炎、结核病史。

无烟酒嗜好。否认家族遗传病史及类似疾病史

◆体温37.6℃，脉搏90次/分，呼吸23次/分，血压90/60mmHg

◆急性痛苦面容，神志清楚，查体合作，全身皮肤、黏膜无出血点，无肝掌、蜘蛛

痣，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未及罗音，心率88次/分，律齐，腹部平软，脐下方及左下腹压痛，无反跳痛，Muphy 征阴性，肝脾未及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，双下肢无水肿，四肢活动正常。未引出病理反射

◆血常规WBC10.8×109/L,N 93.5%,HB122g/L，PLT180×109/L；

◆便常规WBC